康养客户康复服务综合调研问卷

尊敬的客户，您好！为全面了解您在康复过程中的体验与需求，以便我们为您提供更精准、优质的康复指导、饮食建议、照护服务及随访支持，特邀请您参与本次调研。您的反馈至关重要，感谢您的支持与配合。

Q1:您目前所处的康复阶段是？

初期康复（术后/急性期后1-3个月）

中期康复（功能恢复与巩固期）

后期康复（回归社会与生活适应期）

长期维持与健康管理期

Q2:您主要接受的康复指导训练频率是？

每日一次或以上

每周3-5次

每周1-2次

不定期或根据需要

目前未接受系统训练

Q3:请对您目前接受的康复训练指导的专业性（如动作规范、强度适宜等）进行评分（1分最低，5分最高）

分数

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Q4:在康复训练方面，您认为哪些方面需要加强或改进？

训练计划的个性化程度

训练动作的讲解与示范清晰度

训练过程中的安全保护与监督

训练效果的定期评估与反馈

居家自我训练指导的提供

康复器械使用的指导

心理支持与鼓励

Q5:关于康复训练，您最希望获得哪方面的具体指导或支持？

填空1

Q6:您目前的饮食方案是否由专业人员（如营养师）根据您的康复情况制定？

是，有专属的个性化方案

是，有通用的指导建议

否，自行安排饮食

不确定

Q7:请对为您提供的饮食建议的实用性与可操作性进行评分（1分最低，5分最高）

分数

标签

Q8:您在康复期饮食方面遇到的主要困难或困惑有哪些？

食材选择与搭配

烹饪方法与口味调整

特殊营养素的补充（如蛋白质、钙等）

控制血糖、血压等指标

食欲不振或吞咽困难

获取专业咨询不便

没有困难

Q9:您希望获得哪些更具体的饮食支持？（例如：食谱推荐、食材采购清单、烹饪技巧视频等）

填空1

Q10:您目前接受的照护服务主要形式是？

机构内专业照护

居家上门专业照护

主要由家人/亲友照护

自我照护为主

混合模式（请在下题说明）

Q11:若为混合模式或其他特殊形式，请简要说明您的照护情况：

填空1

Q12:请对您所接受的照护服务的及时性与响应速度进行评分（1分最低，5分最高）

分数

标签

Q13:在日常生活照护中，您认为哪些方面最需要专业支持？

个人卫生清洁（如洗澡、洗漱）

移动与体位转换（如起床、行走）

用药提醒与管理

疼痛管理与不适缓解

夜间照护

情绪安抚与陪伴

环境安全评估与改造

Q14:目前工作人员对您的随访频率大概是？

每日或隔日

每周1-2次

每两周1次

每月1次

不定期或很少

无主动随访

Q15:随访主要通过哪种方式进行？

电话

微信/短信等线上工具

上门拜访

复诊时面谈

多种方式结合

Q16:请对随访沟通的充分性与有效性（即能否解决您的疑问和需求）进行评分（1分最低，5分最高）

分数

标签

Q17:您希望随访内容在哪些方面进行加强？

康复进展的跟踪与评估

新出现症状或问题的及时解答

用药与饮食的再次指导

心理状态与情绪的关怀

预约挂号、检查等事务协助

家庭照护者的指导与支持

社会资源链接（如辅具、政策）

Q18:除了上述方面，您对康复服务还有哪些整体的意见或建议？

填空1

Q19:总体而言，您对目前接受的康复指导、饮食、照护、随访服务的整体满意度如何？

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q20:您有多大可能向有类似康复需求的朋友或家人推荐我们的服务？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）

选项1

Q21:请留下您的联系方式（选填，仅用于后续服务改进的回访，我们将严格保密）：

填空1

康养客户康复服务综合调研问卷

介绍

本模板旨在提供康养客户康复服务体验的综合调研解决方案。帮助您评估康复指导效果、收集饮食与照护需求、分析随访服务满意度，适合医疗机构、康养中心和社区服务机构优化康复服务体系。

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