医疗服务便民设施使用情况与满意度调研

Q1:您最近一次到访医疗服务机构（如医院、诊所）是在什么时候？

Q2:您本次到访的主要身份是？

Q3:您本次到访的医疗机构类型是？

Q4:整体而言，您对该医疗机构便民服务的整体印象如何？（1分表示非常差，5分表示非常好）

Q5:您在本次就诊过程中，是否留意到或使用了饮水设施（如饮水机、自动售水机）？

Q6:如您使用过饮水设施，请对其清洁卫生状况进行评分。（1分表示非常不卫生，5分表示非常卫生）

Q7:您认为该机构的饮水设施（如数量、位置、水温选择）是否便利？

Q8:您在本次就诊过程中，是否留意到或使用了手机充电设施（如共享充电宝、充电插座）？

Q9:如您使用过充电设施，请对其可用性（如设备完好、有电）进行评分。（1分表示非常差，5分表示非常好）

Q10:您认为该机构的充电设施（如数量、位置、收费合理性）是否满足需求？

Q11:您在本次就诊过程中，是否留意到轮椅租借服务或看到他人使用？

Q12:如您了解轮椅服务，您认为其租借流程（如手续、押金、归还）是否便捷？

Q13:如您使用过轮椅，请对其清洁度和完好程度进行评分。（1分表示非常差，5分表示非常好）

Q14:您在本次就诊过程中，是否使用了公共厕所？

Q15:请对您所使用的公共厕所的清洁卫生状况进行评分。（1分表示非常脏乱，5分表示非常洁净）

Q16:请对公共厕所的设施完好度（如门锁、冲水、洗手液、干手设备）进行评分。（1分表示大量损坏，5分表示全部完好）

Q17:您认为该机构的公共厕所在数量、位置分布和排队情况上如何？

Q18:除了上述设施，您还希望医疗机构提供哪些便民服务或设施？（可多选）

Q19:关于上述任何一项便民设施（饮水、充电、轮椅、厕所），您是否有具体的改进建议或想分享的经历？

Q20:您的年龄阶段是？

Q21:您通常因为什么原因需要医疗服务机构的便民设施？

Q22:基于您本次或近期的体验，您有多大可能向亲友推荐这家医疗机构的便民服务？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）