医疗环境综合督查调研问卷

尊敬的参与者，您好！本次调研旨在评估医疗机构在整洁、安全、院感控制及舒适度方面的现状。您的反馈至关重要，将帮助我们持续改进医疗服务质量与患者体验。本问卷为匿名填写，所有数据仅用于统计分析，请根据您的真实感受作答。

Q1:您本次调研的场所类型是？

门诊部

住院部（病房区）

急诊科

医技科室（如检验科、影像科）

公共区域（如大厅、走廊、候诊区）

行政后勤区域

Q2:您对当前区域整体环境卫生（如地面、墙面、台面洁净程度）的直观评价是？

非常整洁

比较整洁

一般

不太整洁

非常脏乱

Q3:在您观察的区域，以下哪些整洁相关问题较为突出？（可多选）

地面有污渍、积水或垃圾

物品摆放杂乱，未定点定位

门窗、玻璃有灰尘或污迹

卫生间清洁状况不佳

医疗设备表面有灰尘或污渍

医疗废弃物未及时清理或分类不清

以上均不突出

Q4:您认为该区域的通风与空气质量如何？

空气清新，无异味

基本无异味

偶尔有异味

经常有异味（如消毒水、药品、体液等混合气味）

空气污浊，令人不适

Q5:您是否观察到明显的消防安全隐患？（如消防通道堵塞、灭火器过期或遮挡、安全出口标识不清晰等）

是，且比较严重

是，但程度较轻

否，未发现

不确定

Q6:该区域的照明条件（包括自然光与人工照明）是否充足且适宜？

非常充足适宜

基本充足

部分区域偏暗

整体偏暗，影响活动

部分区域存在眩光

Q7:在院感防控方面，您注意到哪些措施执行到位？（可多选）

手卫生设施（洗手液、干手纸、示意图）齐全可用

有明显的“佩戴口罩”等防护提示

医疗区域与非医疗区域划分清晰

清洁工具分区使用、标识明确

未见医护人员在非清洁区穿着工作服

以上均未注意或不确定

Q8:您认为患者及家属在公共区域获取手部消毒液（如速干手消毒剂）是否便捷？

非常便捷，随处可见且存量充足

比较便捷，主要位置均有设置

一般，需要寻找

不太便捷，设置点少或经常为空

未注意或未设置

Q9:请对该区域噪音控制水平进行评分（1分表示非常嘈杂，5分表示非常安静）。

分数

标签

Q10:候诊或病房区域的座椅舒适度及布局合理性如何？

非常舒适，布局合理，间距适宜

比较舒适，布局基本合理

一般，座椅较硬或布局稍显拥挤

不太舒适，座椅老旧或布局混乱

非常不舒适，无法满足基本需求

Q11:该区域的温度（室温）是否让您感到舒适？

非常舒适

比较舒适

一般，稍冷或稍热

不太舒适，过冷或过热

非常不舒适，难以忍受

Q12:该区域提供了哪些便利患者/家属的设施或服务？（可多选）

清晰的导视标识系统

充足的充电设施

便民服务箱（老花镜、针线包等）

饮水设施

无障碍设施（如坡道、扶手、无障碍卫生间）

隐私保护设施（如诊室隔帘、叫号屏隐私保护）

以上均未提供或未注意

Q13:从整体环境氛围来看，您认为该区域是否有助于缓解患者的紧张或焦虑情绪？

非常有帮助，环境温馨宁静

比较有帮助

一般，无明显影响

帮助不大，环境略显压抑

完全无帮助，环境加重不安

Q14:您是否看到有明确的渠道（如意见箱、二维码、投诉电话）供患者及家属反馈环境相关问题？

是，非常醒目且渠道多样

是，有设置但不够醒目

好像有，但不清楚具体是什么

否，未看到任何反馈渠道

不确定

Q15:基于您本次的观察与体验，您有多大可能向他人推荐这家医疗机构的就医环境？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）

选项1

Q16:请您提出一项最迫切希望该医疗机构改进的关于环境（整洁、安全、院感或舒适度）的具体建议。

填空1

Q17:您的身份是？

患者

患者家属/陪护人员

本院医护人员

本院行政/后勤人员

第三方检查/调研人员

其他访客

Q18:本次调研的日期是？

日期

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介绍

本模板旨在提供医疗机构环境综合督查的标准化评估工具。帮助您评估环境卫生、检查院感防控、分析安全设施，适合医院管理层和卫生监管部门提升医疗服务质量。

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