孕期家庭健康档案与产检信息建档调查

Q1:您的年龄是？

Q2:您目前是第几次怀孕？

Q3:您目前处于孕期的哪个阶段？

Q4:您是否已建立《母子健康手册》或进行首次产检建档？

Q5:您计划在以下哪类医疗机构进行主要的产前检查？

Q6:您是否有以下任何一种慢性病史？（如无，请选择“无”）

Q7:在本次怀孕前或孕期，您是否曾出现以下情况？（可多选）

Q8:您是否有已知的遗传病家族史（如唐氏综合征、地中海贫血等）？

Q9:您是否吸烟或长期处于二手烟环境？

Q10:您孕前及孕期是否规律服用叶酸？

Q11:您对孕期营养知识的了解程度如何？（1分为非常不了解，5分为非常了解）

Q12:您主要通过哪些渠道获取孕期健康知识？（可多选）

Q13:您是否已进行过以下任一项重要的早期产前筛查/诊断？

Q14:您对产检流程和项目的熟悉程度如何？

Q15:您目前是否出现以下孕期不适症状？（如无，请选择“无”）

Q16:您认为当前获取的产检服务（如预约、等候、医患沟通等）便利性如何？（1分为非常不便利，5分为非常便利）

Q17:您是否考虑或已经参加了分娩镇痛（无痛分娩）的相关咨询或课程？

Q18:您希望在孕期及产后获得哪些方面的支持或指导？（可多选）

Q19:您计划采用哪种分娩方式？

Q20:您是否了解并计划储存新生儿脐带血或脐带？

Q21:您家庭中主要由谁负责陪伴您进行产检及提供孕期支持？

Q22:对于建立孕期家庭健康档案或当前的产检服务，您还有哪些具体的意见、建议或疑问？

Q23:您是否愿意授权医疗机构，在确保隐私安全的前提下，将您的健康档案信息用于匿名化的医学研究，以改善母婴健康服务？

Q24:您的预产期是？（请选择日期）

Q25:请留下您的联系方式（手机号或邮箱），以便我们必要时为您提供个性化的健康提醒或随访服务。（选填）