家庭慢性病成员病史与管理信息采集调查

您好！为了更好地了解家庭慢性病患者的健康状况与管理现状，为健康管理提供参考，我们诚邀您参与本次调查。问卷信息将严格保密，仅用于统计分析。感谢您的支持！

Q1:您是为哪位家庭成员填写此问卷？

配偶

父母

子女

祖父母/外祖父母

兄弟姐妹

自己

Q2:该家庭成员目前确诊的慢性病有哪些？（可多选）

高血压

糖尿病

冠心病/心脏病

脑卒中（中风）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）/哮喘

慢性肾病

恶性肿瘤（癌症）

关节炎/骨质疏松

精神心理疾病（如抑郁、焦虑）

其他慢性病（请在下题说明）

Q3:若选择了“其他慢性病”，请在此处具体说明：

填空1

Q4:该慢性病首次确诊至今有多长时间？

1年以内

1-3年

3-5年

5-10年

10年以上

Q5:目前该慢性病的主要症状控制情况如何？

控制良好，无明显症状

基本控制，偶有轻微症状

控制一般，症状时有发生

控制不佳，症状频繁或加重

Q6:该家庭成员目前是否在规律服用慢性病相关药物？

是，长期规律服用

是，但不规律

否，已停药

否，从未用药

Q7:其日常健康管理行为包括哪些？（可多选）

遵医嘱定期复查

每日监测血压/血糖等指标

坚持规律服药

控制饮食（如低盐、低糖、低脂）

坚持规律运动

戒烟限酒

使用健康管理APP或设备记录

无特殊管理

Q8:在过去一年中，因该慢性病急性发作或并发症而需要急诊或住院的频率是？

0次

1次

2-3次

4次及以上

Q9:您认为当前慢性病管理（如就医、用药、生活方式调整）带来的经济负担如何？

负担很轻，完全可承受

有一定负担，但可承受

负担较重，感到压力

负担很重，难以承受

Q10:在获取慢性病相关医疗信息（如新疗法、健康知识）方面，主要渠道是？

医院医生/护士

社区卫生服务中心

互联网搜索/健康网站

家人/朋友推荐

电视/广播/报刊

很少主动获取

Q11:请评价您对该家庭成员所用慢性病药物的了解程度（1分=完全不了解，5分=非常了解）

分数

标签

Q12:该家庭成员在情绪和心理上，是否因慢性病受到明显影响？

几乎没有影响，心态积极

有轻微影响，但能自我调节

有较大影响，时常感到焦虑或低落

影响非常严重，需要心理支持

Q13:家庭为其提供的支持主要有哪些？（可多选）

提醒和督促服药/复查

协助监测健康指标

准备特殊饮食

陪伴就医

提供经济支持

给予情感关怀和陪伴

协助进行康复锻炼

其他支持（请在下题说明）

Q14:若选择了“其他支持”，请在此处具体说明：

填空1

Q15:您认为目前最大的慢性病管理困难或挑战是什么？

医疗费用高昂

就医不便（如挂号难、距离远）

疾病知识缺乏，自我管理困难

患者依从性差（如不按时吃药、不忌口）

缺乏专业的社区或家庭医生指导

心理负担和照护压力大

Q16:综合考虑医疗、照护、经济等方面，您向亲友推荐当前慢性病管理模式的可能性有多大？（0-10分，0分=完全不可能，10分=极有可能）

选项1

Q17:您是否了解或使用过“家庭医生签约服务”、“慢性病长处方”等便民政策？

了解并使用过

了解但未使用

听说过但不了解

完全不了解

Q18:您希望未来在哪些方面获得更多支持或服务？（可多选）

更便捷的线上问诊和复诊开药

社区定期健康讲座和筛查

专业的家庭护理或康复指导

心理疏导和情绪支持服务

慢性病管理互助小组

更清晰易懂的医保报销和救助政策

智能健康监测设备和提醒工具

Q19:对于改善家庭慢性病患者的健康管理与生活质量，您还有什么具体的意见或建议？

填空1

Q20:填写本问卷的您，与该慢性病患者的关系是？

患者本人

配偶

子女

父母

其他亲属

护工/其他

Q21:您的年龄段是？

18-29岁

30-39岁

40-49岁

50-59岁

60岁及以上

家庭慢性病成员病史与管理信息采集调查

介绍

本模板旨在提供家庭慢性病患者病史与管理信息的标准化采集方案。帮助您了解疾病现状、评估管理行为、分析家庭支持需求，适合医疗机构、社区卫生服务者和研究者开展精准的患者健康评估。

标签

关于

1天内

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷

家庭慢性病成员病史与管理信息采集调查

相关推荐