家庭饮食禁忌与过敏信息全量采集调查
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本模板旨在提供家庭饮食禁忌与过敏信息的标准化采集方案。帮助您全面记录过敏史、管理特殊饮食需求、规避安全风险,适合家庭、餐饮服务机构及活动组织者构建安全、个性化的饮食保障体系。 标签
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有问题?问问AI帮你修改 改主题:如咖啡问卷改为奶茶问卷
您好!为了保障您和家人的饮食安全与健康,我们正在进行家庭饮食禁忌与过敏信息采集。本问卷将帮助我们在日常饮食、聚会或特殊场合中,更好地为您提供安全、适宜的餐饮服务。请根据实际情况如实填写,所有信息将严格保密。感谢您的参与!
Q1:请问您是为自己还是为整个家庭填写此问卷?
Q2:您(或您所代表的家庭)中,是否有人有明确的食物过敏史?
Q3:如果存在食物过敏,主要对以下哪些类别过敏?(可多选)
Q4:请详细描述具体的食物过敏情况(例如:对哪种食物过敏、过敏症状、严重程度等)。
Q5:您(或您所代表的家庭)中,是否有人有食物不耐受的情况(如乳糖不耐受)?
Q6:如果存在食物不耐受,主要涉及哪些食物?(可多选)
Q7:请详细描述具体的食物不耐受情况(例如:对哪种食物不耐受、不适症状等)。
Q8:基于宗教信仰或个人选择,您(或您所代表的家庭)是否有以下饮食禁忌或偏好?(可多选)
Q9:请详细说明上述选择的宗教、文化或个人原因,以及需要特别注意的细节。
Q10:基于健康或医疗原因(如医嘱),您(或您所代表的家庭)是否有以下饮食限制?(可多选)
Q11:请详细说明基于健康原因的饮食限制,包括具体的疾病名称、医嘱要求及需要避免的食物。
Q12:您(或您所代表的家庭)中,是否有人对某些调味料、香料或香草有不良反应或不喜欢?
Q13:请列出具体的调味料、香料或香草名称,并说明是过敏/不适还是口味偏好。
Q14:在水果和蔬菜方面,是否有需要特别注意的过敏或禁忌?
Q15:请具体说明对哪些水果或蔬菜有过敏、不适或不食用的情况。
Q16:您(或您所代表的家庭)中,是否有人对酒精类饮品有禁忌或限制?
Q17:请详细说明对酒精类饮品的具体限制或禁忌原因。
Q18:在零食、饮料和加工食品方面,有哪些成分是您(或您所代表的家庭)需要避免的?(可多选)
Q19:请补充说明需要避免的其他零食、饮料或加工食品成分。
Q20:在外就餐或点外卖时,您(或您所代表的家庭)是否会主动向餐厅说明饮食禁忌或过敏信息?
Q21:请分享一次因未提前说明或餐厅处理不当,导致饮食禁忌/过敏问题发生的经历(如无,请填“无”)。
Q22:您认为在社交聚餐(如家庭聚会、公司团建)时,组织者提前了解参与者的饮食信息重要吗?
Q23:对于如何更好地在集体活动中照顾到不同人的饮食需求,您有什么建议?
Q24:您是否愿意在紧急情况下(如医疗急救),授权医疗机构查看此份饮食禁忌与过敏信息?
Q25:除了以上问题,您还有其他任何需要补充说明的饮食禁忌、过敏信息或特殊需求吗?
Q26:您希望以何种方式更新或管理这些饮食信息?
Q27:请留下您的联系方式(邮箱或电话,可选),以便我们在信息需要确认或更新时与您联系。(我们承诺仅用于此目的)
Q28:您对本信息采集问卷的完整性和易用性评价如何?
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