家庭饮食禁忌与过敏信息全量采集调查

您好!为了保障您和家人的饮食安全与健康,我们正在进行家庭饮食禁忌与过敏信息采集。本问卷将帮助我们在日常饮食、聚会或特殊场合中,更好地为您提供安全、适宜的餐饮服务。请根据实际情况如实填写,所有信息将严格保密。感谢您的参与!

Q1:请问您是为自己还是为整个家庭填写此问卷?

仅为自己
为包含自己在内的部分家庭成员
为所有家庭成员

Q2:您(或您所代表的家庭)中,是否有人有明确的食物过敏史?

是,有
否,没有
不确定

Q3:如果存在食物过敏,主要对以下哪些类别过敏?(可多选)

乳制品(如牛奶、奶酪)
蛋类
花生
坚果(如杏仁、核桃)
鱼类
甲壳类海鲜(如虾、蟹)
大豆
小麦/麸质
水果(如芒果、桃子)
其他(请在后续题目中说明)

Q4:请详细描述具体的食物过敏情况(例如:对哪种食物过敏、过敏症状、严重程度等)。

填空1

Q5:您(或您所代表的家庭)中,是否有人有食物不耐受的情况(如乳糖不耐受)?

是,有
否,没有
不确定

Q6:如果存在食物不耐受,主要涉及哪些食物?(可多选)

牛奶/乳制品(乳糖不耐受)
麸质(非乳糜泻的麸质敏感)
豆制品
某些食品添加剂(如味精、防腐剂)
高组胺食物
其他(请在后续题目中说明)

Q7:请详细描述具体的食物不耐受情况(例如:对哪种食物不耐受、不适症状等)。

填空1

Q8:基于宗教信仰或个人选择,您(或您所代表的家庭)是否有以下饮食禁忌或偏好?(可多选)

素食(蛋奶素)
纯素食(不食用任何动物制品)
清真(Halal)
犹太洁食(Kosher)
不食用猪肉
不食用牛肉
不食用所有红肉
其他(请在后续题目中说明)
无特殊禁忌

Q9:请详细说明上述选择的宗教、文化或个人原因,以及需要特别注意的细节。

填空1

Q10:基于健康或医疗原因(如医嘱),您(或您所代表的家庭)是否有以下饮食限制?(可多选)

低盐/低钠饮食
低脂/低胆固醇饮食
低糖/无糖饮食
低嘌呤饮食(针对痛风)
高纤维饮食
流质/半流质饮食
特定疾病饮食(如肾病饮食、糖尿病饮食)
其他(请在后续题目中说明)

Q11:请详细说明基于健康原因的饮食限制,包括具体的疾病名称、医嘱要求及需要避免的食物。

填空1

Q12:您(或您所代表的家庭)中,是否有人对某些调味料、香料或香草有不良反应或不喜欢?

是,有不良反应(过敏/不适)
是,仅个人口味不喜欢
否,没有
不确定

Q13:请列出具体的调味料、香料或香草名称,并说明是过敏/不适还是口味偏好。

填空1

Q14:在水果和蔬菜方面,是否有需要特别注意的过敏或禁忌?

是,对某些水果过敏(如芒果、猕猴桃)
是,对某些蔬菜过敏(如芹菜、山药)
是,有特定不食用的种类(如葱、蒜、韭菜)
否,没有
不确定

Q15:请具体说明对哪些水果或蔬菜有过敏、不适或不食用的情况。

填空1

Q16:您(或您所代表的家庭)中,是否有人对酒精类饮品有禁忌或限制?

是,完全禁止(如宗教、健康原因)
是,部分限制(如不饮用高度酒)
否,没有限制
不适用(家庭成员均不饮酒)

Q17:请详细说明对酒精类饮品的具体限制或禁忌原因。

填空1

Q18:在零食、饮料和加工食品方面,有哪些成分是您(或您所代表的家庭)需要避免的?(可多选)

人造甜味剂(如阿斯巴甜)
人工色素
防腐剂(如苯甲酸钠)
味精(谷氨酸钠)
反式脂肪
特定坚果(作为原料)
明胶(动物来源)
其他(请在后续题目中说明)
无特殊要求

Q19:请补充说明需要避免的其他零食、饮料或加工食品成分。

填空1

Q20:在外就餐或点外卖时,您(或您所代表的家庭)是否会主动向餐厅说明饮食禁忌或过敏信息?

每次都会
经常
偶尔
很少
从不

Q21:请分享一次因未提前说明或餐厅处理不当,导致饮食禁忌/过敏问题发生的经历(如无,请填“无”)。

填空1

Q22:您认为在社交聚餐(如家庭聚会、公司团建)时,组织者提前了解参与者的饮食信息重要吗?

非常重要
比较重要
一般
不太重要
不重要

Q23:对于如何更好地在集体活动中照顾到不同人的饮食需求,您有什么建议?

填空1

Q24:您是否愿意在紧急情况下(如医疗急救),授权医疗机构查看此份饮食禁忌与过敏信息?

是,非常愿意
可以考虑
不愿意
不确定

Q25:除了以上问题,您还有其他任何需要补充说明的饮食禁忌、过敏信息或特殊需求吗?

填空1

Q26:您希望以何种方式更新或管理这些饮食信息?

定期通过问卷更新
提供一个可随时修改的在线档案
仅在信息变更时通知
其他方式

Q27:请留下您的联系方式(邮箱或电话,可选),以便我们在信息需要确认或更新时与您联系。(我们承诺仅用于此目的)

填空1

Q28:您对本信息采集问卷的完整性和易用性评价如何?

非常全面,易于填写
比较全面
一般
有待改进
不够全面
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家庭饮食禁忌与过敏信息全量采集调查
介绍
本模板旨在提供家庭饮食禁忌与过敏信息的标准化采集方案。帮助您全面记录过敏史、管理特殊饮食需求、规避安全风险,适合家庭、餐饮服务机构及活动组织者构建安全、个性化的饮食保障体系。
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饮食禁忌
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