家庭健康档案建立与成员信息调查

Q1:您希望为本家庭建立健康档案的主要目的是什么？

Q2:您的家庭常住成员数量是？

Q3:您的家庭中是否有需要长期管理的慢性病患者（如高血压、糖尿病等）？

Q4:您是否了解家庭健康档案应包含哪些核心内容？

Q5:您更倾向于通过哪种方式建立和管理家庭健康档案？

Q6:您认为建立家庭健康档案最大的障碍或顾虑是什么？

Q7:您希望家庭健康档案能为您提供哪些后续服务或提醒？

Q8:您是否愿意授权社区卫生服务中心在您需要时，查看您家庭档案中的非敏感健康信息？

Q9:在填写以下成员具体信息时，您计划为几位家庭成员建立档案？

Q10:请填写第一位家庭成员（通常是本人）的姓名：

Q11:该家庭成员的性别是？

Q12:该家庭成员的出生日期是？

Q13:该家庭成员的血型是？

Q14:该家庭成员是否有明确的药物或食物过敏史？

Q15:（若上题选“是”）请简要说明过敏的药物或食物：

Q16:该家庭成员是否患有或被诊断过以下疾病？（可多选）

Q17:（若上题选择“其他慢性病”）请说明具体疾病名称：

Q18:该家庭成员是否接受过重大手术？

Q19:（若上题选“是”）请简要说明手术名称及大致时间：

Q20:该家庭成员目前是否有长期服用的药物？

Q21:（若上题选“是”）请列出长期服用药物的名称（如知道可写通用名）：

Q22:该家庭成员的主要生活方式如何？

Q23:该家庭成员的吸烟情况是？

Q24:该家庭成员的饮酒情况是？

Q25:请填写第二位家庭成员的姓名（如无，请填“无”）：

Q26:第二位家庭成员与您的关系是？

Q27:第二位家庭成员是否有需要特别关注的健康问题？

Q28:（若上题选“有”）请简要说明：

Q29:除已填写的成员外，您认为还有哪些健康信息对家庭整体健康管理至关重要？（如家族遗传病史、居住环境等）

Q30:总体而言，您对建立家庭健康档案的意愿有多强？（1-5分，1分代表非常不愿意，5分代表非常愿意）

Q31:您对本次调查或建立家庭健康档案还有哪些意见或建议？