家庭成员病史记录与诊疗信息调查

Q1:您与本次填写问卷所涉及的主要家庭成员的关系是？

Q2:您本人是否被明确诊断过以下慢性疾病？（可多选）

Q3:您本人被诊断出上述疾病的年龄大约是？

Q4:您的父母（直系）是否患有以下疾病？（可多选）

Q5:您的兄弟姐妹（如有）中，是否有人患有遗传倾向明显的疾病（如某些癌症、心血管病、糖尿病）？

Q6:请简要描述您所知的、最令人担忧的家族遗传病史（如无，请填“无”）：

Q7:您本人目前是否正在接受任何长期的药物治疗？

Q8:若您正在规律服药，请列出主要药物名称（若不清楚或无需填写，请留空）：

Q9:您本人近一年内是否因健康问题住院治疗？

Q10:请回忆并填写您本人最近一次进行全面健康体检的日期（大致月份即可）：

Q11:在体检中，您本人最常见的异常指标或医生提醒关注的健康问题有哪些？（可多选）

Q12:您本人是否有已知的药物、食物或其他物质的过敏史？

Q13:若有明确的过敏史，请具体说明过敏物质及反应（如：青霉素-皮疹）：

Q14:您本人是否有过手术史？

Q15:若有手术史，请简要说明手术名称、部位及大致年份（如：2015年阑尾切除术）：

Q16:您本人是否有吸烟习惯？

Q17:您本人是否有饮酒习惯？

Q18:您本人平均每周进行中等强度以上体育锻炼（如快走、跑步、游泳）的频率是？

Q19:您的直系亲属（父母、子女、兄弟姐妹）中，是否有人曾在60岁前突发心脑血管疾病（如心梗、中风）？

Q20:您的直系亲属中，是否有人曾在50岁前被诊断出恶性肿瘤？

Q21:您认为您的饮食习惯整体上更偏向于？

Q22:总体而言，您如何评价自己近半年的精神压力水平？（1分表示毫无压力，10分表示压力巨大）

Q23:您是否定期监测自己的基本健康指标（如血压、血糖、体重）？

Q24:您是否为自己或家人购买过商业健康保险（如重疾险、医疗险）？

Q25:对于家族健康风险管理，您最希望获得哪方面的信息或支持？（如：疾病筛查建议、生活方式指导、遗传咨询等）

Q26:您是否愿意授权医疗机构在必要时，为您的健康管理匿名使用本次问卷的统计信息？

Q27:请提供您的姓名（或代号）及出生年份，以便我们关联您的健康档案（格式如：张三/1985）：