家庭应急联络清单与信息采集调查

家庭应急联络清单与信息采集调查

您好！本调查旨在帮助您和您的家庭建立一份有效的应急联络清单与信息档案，以便在紧急情况下能快速、准确地获取关键信息与支持。您的参与将为家庭安全增添一份保障。所有信息仅用于本次调查目的，我们将严格保密。

Q1:您目前居住的家庭结构是？

独居

核心家庭（夫妻与子女）

三代同堂

合租/室友

其他

Q2:您认为以下哪些是家庭应急准备中最重要的信息？（可多选）

家庭成员紧急联系人

家庭医生/定点医院信息

重要证件（身份证、户口本、保单）存放位置

水电气总阀位置及关闭方法

社区/物业紧急联系电话

宠物信息及安置方案

其他

Q3:您家中是否已有一份书面的、所有家庭成员都知晓的应急联络清单？

是，且内容完整、定期更新

是，但信息可能已过时

没有，但计划制定

没有，且暂无计划

Q4:请列出您认为最重要的三位家庭外紧急联系人（如亲友、邻居），并注明关系（例如：父亲、挚友）。

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Q5:请提供您家庭常住地址（用于定位最近的应急避难场所或救援单位）。

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:您家中是否有需要特殊照顾的成员（如婴幼儿、老人、慢性病患者、残障人士）？

是

否

Q7:如果上一题选择“是”，请简要说明其特殊需求（如特定药品、辅助设备、日常护理要求）。

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Q8:您家中是否备有以下应急物品？（可多选）

急救包

应急食品和饮用水（3天量）

手电筒/应急灯及备用电池

便携式收音机

备用电源（如充电宝）

灭火器

逃生绳/梯

均未准备

Q9:您和家人是否讨论并明确过火灾、地震等常见灾害的逃生路线和集合地点？

是，并定期演练

是，但未演练过

简单讨论过，不明确

从未讨论

Q10:请提供您家庭常用/信赖的医疗机构名称（如社区医院、定点医院）。

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Q11:您家中宠物的类型是？（如无宠物请选“无”）

狗

猫

其他小型宠物（仓鼠、鸟等）

无

Q12:如果家中有宠物，请提供其基本信息（如品种、名字、是否有特殊需求或常去的宠物医院）。

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Q13:您是否清楚家中水、电、燃气总阀门的位置及关闭方法？

全部清楚

清楚部分

不清楚

Q14:请列出您认为在紧急情况下，除手机外，必须携带的重要物品或文件（如身份证、现金、药品、钥匙）。

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Q15:您主要通过哪些渠道获取应急知识和预警信息？（可多选）

电视/广播

手机新闻APP/推送

社区公告/宣传栏

家人/朋友告知

社交媒体

很少主动关注

Q16:您认为社区或物业在应急支持方面（如发布预警、组织疏散、提供帮助）做得如何？

非常好，组织有序

一般，有基本服务

较差，缺乏组织

不了解

Q17:您对完善家庭应急准备，还有哪些具体的疑问或建议？

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