家庭临终关怀规划与信息调查

您好！我们正在进行一项关于家庭临终关怀规划与信息需求的调研。本问卷旨在了解公众对临终关怀的认知、规划意愿及相关信息获取渠道。您的回答将帮助我们更好地提供相关支持与服务。问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请放心填写。感谢您的参与！

Q1:您目前所处的年龄段是？

18-30岁

31-45岁

46-60岁

61岁及以上

Q2:您目前的身体健康状况如何？

非常健康

比较健康，偶有小病

一般，有一些需要管理的慢性病

不太好，有较严重的健康问题

Q3:您是否听说过“临终关怀”或“安宁疗护”？

非常了解，清楚其具体内容

大致了解，知道一些概念

听说过，但不太清楚具体内容

完全没听说过

Q4:您认为临终关怀最重要的目标是什么？（最多可选3项）

减轻患者身体上的痛苦

提供心理和情感支持

维护患者的尊严

帮助患者与家人达成和解或告别

提供灵性关怀

减轻家庭照护者的负担

其他

Q5:您是否与家人讨论过关于生命末期（临终）的医疗意愿或照护偏好？

深入且详细地讨论过

简单提及过，但未深入

从未讨论过，但认为有必要

从未讨论过，也觉得没必要讨论

Q6:您是否已经为自己或家人（如父母）制定了任何形式的生命末期规划文件？（例如：预立医疗指示、生前预嘱、医疗委托书等）

是，已经制定并签署了正式文件

是，有非正式的记录或口头约定

没有，但正在考虑或计划中

没有，且暂时不打算制定

Q7:如果您考虑进行临终规划，主要考虑因素有哪些？（最多可选3项）

减轻自己未来可能的痛苦

避免给家人带来沉重的医疗决策负担

确保自己的意愿得到尊重

了解相关法律和政策规定

受家人或朋友经历的影响

医疗费用和家庭经济负担

其他

Q8:在生命末期，您更倾向于在何处接受照护？

自己家中，由家人和专业服务人员共同照护

专业的临终关怀机构（如安宁疗护病房）

综合医院的病房

养老机构

视具体情况而定，目前没有明确倾向

Q9:您认为目前社会对临终关怀和死亡教育的普及程度如何？（1分表示非常不足，5分表示非常充分）

分数

标签

Q10:您通常通过哪些渠道获取关于临终关怀或生命规划的信息？（最多可选3项）

医疗机构（医院、诊所）

社区宣传或活动

互联网（社交媒体、搜索引擎、专业网站）

书籍、报刊、杂志

电视、广播节目

亲朋好友的分享

从未主动获取过此类信息

其他

Q11:您认为获取专业、可靠的临终关怀信息困难吗？

非常困难，信息零散且难以辨别真伪

比较困难，需要花费较多精力查找

一般，能找到一些信息

不太困难，有比较明确的渠道

不清楚

Q12:如果社区或相关机构提供免费的临终关怀规划咨询服务，您会考虑参加吗？

一定会

可能会，取决于具体内容和形式

不确定

可能不会

完全不会

Q13:您希望此类咨询服务包含哪些内容？（最多可选3项）

相关法律法规解读

预立医疗指示等文件的具体填写指导

医疗照护选项的详细介绍

心理与哀伤辅导资源

经济与保险规划建议

与家人沟通的技巧

其他

Q14:您认为在生命末期，医疗决策权应该主要归属于谁？

患者本人（在意识清醒时）

患者的直系亲属（如配偶、子女）

患者本人指定的医疗委托代理人

主治医生

由患者、家属和医生共同协商决定

Q15:对于如何更好地推动家庭临终关怀规划，您有什么建议或想法？

填空1

Q16:您是否愿意在将来成为临终关怀服务的志愿者或支持者？

非常愿意，已有关注或参与

愿意，如果有机会和时间

不确定，需要了解更多

不太愿意

完全不愿意

Q17:总的来说，您有多大意愿向亲友推荐提前进行临终关怀规划？（0-10分，0分表示完全不愿意，10分表示非常愿意）

选项1

Q18:您的最高教育程度是？

高中及以下

大专/高职

本科

硕士及以上

Q19:您目前居住的城市类型是？

一线城市（如北京、上海、广州、深圳）

新一线或二线城市

三线及以下城市

县城或乡镇

农村地区

家庭临终关怀规划与信息调查

介绍

本模板旨在提供家庭临终关怀规划与信息需求调研的标准化解决方案。帮助您了解公众认知、评估规划意愿、分析信息渠道，适合医疗、公益及社区机构开展精准需求分析。

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