家庭健康生活方式采集调查

欢迎参与本次家庭健康生活方式调查。本问卷旨在了解您家庭的日常健康习惯，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。感谢您的支持！

Q1:请问您是代表家庭中的哪一类成员填写此问卷？

学龄前儿童（0-6岁）的家长/监护人

青少年（7-18岁）的家长/监护人

成年家庭成员（18岁以上）

老年家庭成员（60岁以上）

Q2:您家庭的常住人口数量是？

1人

2人

3人

4人

5人及以上

Q3:在过去一周里，您家庭通常食用的主食有哪些？（可多选）

精白米面（白米饭、白面条、白馒头）

全谷物/粗粮（糙米、燕麦、藜麦、玉米等）

薯类（红薯、土豆、山药等）

其他（请说明）

Q4:您家庭平均每周有多少天会摄入足量的蔬菜（建议每天300-500克）？

几乎每天都能

4-6天

1-3天

很少或几乎不

Q5:您家庭平均每周有多少天会摄入足量的水果（建议每天200-350克）？

几乎每天都能

4-6天

1-3天

很少或几乎不

Q6:您家庭烹饪时，最常使用的食用油类型是？

植物油（如菜籽油、花生油、橄榄油等）

动物油（如猪油、牛油等）

混合使用，无特定偏好

Q7:您家庭在烹饪时，通常会采取哪些方式来控制盐的摄入？（可多选）

使用限盐勺

出锅前放盐

多用香料、葱姜蒜等替代部分盐

少吃或不吃咸菜、酱料

没有特别注意

Q8:您家庭平均每周外出就餐或点外卖的频率是？

0-1次

2-3次

4-5次

6次及以上

Q9:您家庭平均每周有多少天会进行至少30分钟的中等强度身体活动（如快走、骑车、跳舞等）？

5天及以上

3-4天

1-2天

几乎没有

Q10:您家庭通常进行的体育活动类型有哪些？（可多选）

散步/快走

跑步

球类运动（如篮球、羽毛球）

游泳

健身/力量训练

瑜伽/普拉提

骑行

其他

Q11:您家庭中，成年成员平均每天使用电子屏幕（工作除外）的娱乐时间大约是？

少于1小时

1-2小时

2-4小时

4小时以上

Q12:您家庭中，学龄儿童/青少年平均每天使用电子屏幕（学习除外）的娱乐时间大约是？

少于1小时

1-2小时

2-3小时

3小时以上

不适用

Q13:您家庭成员的总体睡眠质量如何？

很好，大多能睡足且醒来精力充沛

一般，偶尔失眠或睡眠不足

较差，经常失眠或睡眠质量不高

Q14:您家庭是否有吸烟的成员？

没有

有，且在家吸烟

有，但不在家吸烟

Q15:您家庭成年成员饮酒的情况是？

基本不饮酒

偶尔小酌（每月少于4次）

经常饮酒（每周1-3次）

频繁饮酒（每周4次及以上）

Q16:您家庭是否定期（至少每年一次）为成员安排健康体检？

是，全员定期体检

部分成员定期体检

很少或从不体检

Q17:您家庭常备的医疗健康物品有哪些？（可多选）

体温计

血压计

血糖仪

常用非处方药（如感冒药、肠胃药）

急救包（含创可贴、消毒用品）

几乎没有常备

Q18:当家庭成员出现轻微感冒或不适时，通常首先如何处理？

多休息、多喝水，观察情况

自行服用常备非处方药

立即去医院或诊所

咨询在线医生或药师

Q19:请为您家庭目前的整体饮食健康水平打分（1分为非常不健康，5分为非常健康）。

分数

标签

Q20:请为您家庭目前的整体运动锻炼水平打分（1分为非常不足，5分为非常充足）。

分数

标签

Q21:请为您家庭目前的压力管理与心理健康状况打分（1分为压力很大/状态很差，5分为压力很小/状态很好）。

分数

标签

Q22:在促进家庭健康生活方式方面，您目前遇到的最大挑战或困惑是什么？

填空1

Q23:您希望通过哪些途径获得更多家庭健康相关的知识或支持？（可多选）

社区健康讲座/活动

专业医疗机构指导

可靠的手机App或线上课程

书籍、杂志等出版物

家人朋友的经验分享

其他

Q24:对于改善您家庭的健康生活方式，您有什么具体的计划或期望？

填空1

家庭健康生活方式采集调查

介绍

本模板旨在提供家庭健康生活习惯的标准化采集与评估解决方案。帮助您了解膳食结构、评估运动水平、分析健康意识，适合医疗机构、社区中心和公共卫生部门开展科学的家庭健康促进与干预。

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