家庭不良生活习惯排查调查

您好！欢迎参与本次家庭生活习惯调查。本问卷旨在帮助您识别日常生活中可能存在的、对健康有潜在影响的不良习惯，并提供改善建议。您的所有回答都将被严格保密，请根据您的真实情况填写。

Q1:您家中有几口人常住？

1人

2人

3人

4人

5人及以上

Q2:您家中是否有以下吸烟情况？

家庭成员无人吸烟

有家庭成员在室内吸烟

有家庭成员仅在阳台/楼道等半开放区域吸烟

有家庭成员仅在家外吸烟

来访客人有时会在室内吸烟

Q3:您家通常多久进行一次彻底的大扫除（如擦洗厨房、卫生间、清洁死角）？

每周一次或更频繁

每两周一次

每月一次

每季度一次

很少或几乎不

Q4:在厨房卫生方面，您家可能存在哪些习惯？

生熟食砧板混用

抹布/洗碗海绵长时间不更换

冰箱内食物长期堆积，不定期清理

剩菜剩饭不密封或存放超过2天

以上均无

Q5:您家平均每周在家烹饪（开火）几次？

0-2次

3-5次

6-7次

8次以上

Q6:在烹饪和饮食方面，您家可能存在哪些习惯？

烹饪时油温过高（冒烟）

口味偏咸，常使用酱油、蚝油等调味

蔬菜喜欢长时间浸泡或炖煮

经常食用腌制食品（如咸菜、腊肉）

以上均无

Q7:您家平均每天使用电子屏幕（电视、电脑、手机、平板）进行娱乐的总时长大约是？

少于2小时

2-4小时

4-6小时

6小时以上

Q8:关于家庭成员的作息，以下哪些情况比较常见？

工作日睡眠不足6小时

周末熬夜（超过12点）

作息时间不规律，每天差异大

睡前习惯玩手机/看电视

以上均无

Q9:您家是否养有宠物？

是，猫/狗等

是，其他小型宠物

否

Q10:如果养宠物，在宠物卫生管理方面可能存在哪些情况？

宠物偶尔上床/沙发

宠物排泄物未及时清理

宠物食盆/水盆未每日清洁

很少为宠物梳毛或清洁脚掌

不适用（无宠物）

Q11:您家是否经常开窗通风？

每天定时开窗

天气好时才开窗

很少开窗，主要依赖空调/新风

几乎不开窗

Q12:在个人卫生习惯方面，您家可能存在哪些情况？

回家后不立刻洗手

牙刷使用超过3个月未更换

毛巾共用或长期不更换

床上用品超过一个月才更换清洗

以上均无

Q13:您家处理生活垃圾的频率是？

每天清理

每2天清理

每3天或更久清理

垃圾袋满了才清理

Q14:在家庭用药方面，您家可能存在哪些习惯？

家中常备药品随意摆放，儿童可触及

服用过期药品

凭经验自行用药，不遵医嘱

抗生素等处方药未用完便随意丢弃

以上均无

Q15:您家是否有固定的家庭运动或户外活动时间？

有，每周至少3次

有，但次数较少（每周1-2次）

没有固定安排，偶尔进行

几乎没有

Q16:在改善家庭生活习惯方面，您目前最希望得到哪方面的建议或帮助？

填空1

Q17:您认为家庭成员之间在督促彼此养成好习惯方面做得如何？

很好，经常互相提醒

一般，偶尔会提醒

较差，各自为政

从未讨论过此话题

Q18:您认为哪些因素是养成家庭不良生活习惯的主要阻力？

工作/学习太忙，没时间

长期形成的习惯难以改变

家人意见不统一

缺乏相关的健康知识

认为影响不大，无所谓

Q19:总体而言，您对自己家庭的生活习惯健康程度打几分？（1分非常不健康，5分非常健康）

1分

2分

3分

4分

5分

家庭不良生活习惯排查调查

介绍

本模板旨在提供家庭不良生活习惯的排查与改善方案。帮助您识别健康风险、优化居家环境、改善日常作息，适合关注家庭健康的个人或机构进行系统性健康筛查。

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