家庭不良作息习惯排查调查

您好！本问卷旨在了解您及家人的日常作息习惯，识别潜在的不良习惯，并提供改善建议。您的回答将完全保密，仅用于统计分析。感谢您的参与！

Q1:您目前处于哪个家庭生命周期阶段？

新婚无子女

有学龄前儿童

有学龄儿童/青少年

空巢期（子女成年离家）

退休后

Q2:您家中主要存在哪些与睡眠相关的不良习惯？（可多选）

工作日与周末作息时间差异巨大（如周末补觉）

睡前长时间使用手机/平板等电子设备

睡前饮用咖啡、浓茶或含酒精饮料

就寝时间不固定，波动超过2小时

卧室光线、温度或噪音环境不适宜

没有固定的睡前放松程序

Q3:您家中主要的晚餐时间通常在？

18:00前

18:00-19:00

19:00-20:00

20:00-21:00

21:00以后

Q4:晚餐后，家庭成员通常会进行哪些活动？（请选择最主要的一项）

看电视/刷视频

继续工作/学习

做家务

散步/轻度运动

各自玩手机/电脑

亲子互动/阅读

Q5:您家中在工作日（周一至周五）的平均睡眠时长大约是？

少于6小时

6-7小时

7-8小时

8-9小时

9小时以上

Q6:您家中在周末的平均睡眠时长大约是？

少于6小时

6-7小时

7-8小时

8-9小时

9小时以上

Q7:早上起床后，您和家人的普遍精神状态如何？

精力充沛，自然清醒

需要闹钟，但起床后状态尚可

严重依赖闹钟，起床困难

起床后仍感到疲倦、昏沉

Q8:您家中在工作日（周一至周五）的早餐习惯如何？（可多选）

基本每天都吃

经常因为赶时间不吃

吃得非常匆忙（5分钟内）

食物种类单一（如只吃面包/包子）

营养搭配比较均衡

Q9:您家中是否有人有午睡习惯？

几乎所有人都有

部分人有

几乎没有人有

视情况而定

Q10:如果有午睡，通常的时长是？

不午睡

30分钟以内

30分钟至1小时

1小时以上

Q11:哪些因素最常导致您或家人的作息被打乱？（可多选）

工作/学习任务繁重，需要加班/熬夜

照顾孩子或老人

社交活动（聚餐、聚会等）

沉迷追剧、游戏或短视频

身体不适或疾病

无明确原因，就是习惯晚睡

Q12:您认为不规律的作息对您或家人的日常生活产生了多大影响？

影响非常大，导致白天精力差、情绪波动

影响比较大，偶尔会感到不适

影响一般，基本能适应

几乎没有影响

Q13:您家中是否有针对改善作息的共同约定或尝试？（如“无手机睡眠区”、“固定熄灯时间”）

有，并且执行得较好

有，但执行得不太好

没有，但考虑过

没有，也未曾考虑

Q14:请评估您改善家庭不良作息习惯的意愿。（1-5分，1分为非常不愿意，5分为非常愿意）

分数

标签

Q15:您希望通过哪些方式获得改善作息的帮助或信息？（可多选）

专业的科普文章/视频

社区/线上打卡活动

家庭作息规划模板/工具

专家线上讲座或咨询

亲友间的经验交流

Q16:关于建立更健康的家庭作息，您目前最大的困惑或挑战是什么？

填空1

Q17:您家中是否有成员因作息问题被医生或专业人士提醒过？

是

否

不确定

Q18:您认为家庭中谁在作息习惯上最需要调整？

我自己

配偶/伴侣

子女

父母/长辈

所有人

没有特别需要调整的

Q19:如果有一个“家庭健康作息改造计划”，您希望它包含哪些具体内容？

填空1

家庭不良作息习惯排查调查

介绍

本模板旨在提供家庭不良作息习惯的排查与评估解决方案。帮助您识别睡眠问题、分析作息规律、评估健康影响，适合关注家庭健康的个人及社区工作者制定科学的作息改善计划。

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