安宁疗护机构服务评估与合规调查问卷

Q1:您与安宁疗护机构的关系是？

Q2:您接触/使用该机构服务的时间有多久？

Q3:请对机构提供的整体临终关怀（如疼痛管理、舒适护理、尊严维护）质量进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）。

Q4:在您看来，机构在临终关怀方面做得较好的方面有哪些？（可多选）

Q5:关于临终关怀服务，您认为最需要改进的一点是什么？

Q6:请对机构为患者提供的心理疏导与情绪支持服务的专业性进行评分（1分非常不专业，5分非常专业）。

Q7:心理支持人员（如社工、心理咨询师）与患者/家属沟通的频率如何？

Q8:机构为家属提供了哪些形式的支持？（可多选）

Q9:您对机构在患者病情变化或紧急情况时，与家属沟通的及时性与清晰度是否满意？（1分非常不满意，5分非常满意）

Q10:对于家属支持服务，您还有哪些具体的建议或期望？

Q11:您是否清楚了解患者的治疗/照护计划？

Q12:您认为机构的收费项目是否公开、透明？

Q13:在您观察或体验中，机构工作人员在以下哪些方面表现出高度的职业素养？（可多选）

Q14:您是否曾向机构提出过投诉或建议？若有，处理过程是否令您满意？

Q15:基于您的整体体验，您有多大可能向其他有需要的朋友或家人推荐这家安宁疗护机构？（0分完全不可能，10分极有可能）

Q16:您是否了解并认可机构关于患者权利（如知情同意、拒绝治疗权）的相关政策与告知？

Q17:您认为机构在环境与设施安全方面，哪些地方做得较好？（可多选）

Q18:请描述一件在机构中让您感到最温暖或最受触动的事（可选）。

Q19:整体而言，您认为该机构是否严格遵守了医疗与护理相关的法律法规及行业标准？

Q20:关于机构的合规运营（如资质、记录、安全等），您是否有任何疑虑或发现过任何问题？请简要描述（如无，请填“无”）。

Q21:请对您未来继续选择或信任该机构的意愿进行评分（1分非常不愿意，5分非常愿意）。

Q22:最后，请留下您对安宁疗护机构未来发展的任何其他意见或祝福。