老年病医院老年慢病、共病管理、综合评估与康养调查 - 问卷调查调研模板

老年病医院老年慢病、共病管理、综合评估与康养调查

尊敬的受访者/家属：您好！为深入了解老年患者在慢病管理、共病照护、综合评估及康养方面的需求与现状，以便我们提供更精准、优质的医疗服务，特开展本次调查。问卷采用匿名方式，所有信息仅用于研究改进，请根据实际情况填写。感谢您的支持与配合！

Q1:请问您本次填写问卷的身份是？

患者本人

患者家属/照料者

其他

Q2:患者（或您本人）的年龄段是？

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q3:患者（或您本人）目前主要患有哪些慢性疾病？（可多选）

高血压

糖尿病

冠心病/心脑血管疾病

慢性阻塞性肺疾病(COPD)/哮喘

骨关节炎/骨质疏松

老年认知障碍（如阿尔茨海默病）

慢性肾脏病

其他（请在后文说明）

Q4:患者（或您本人）同时患有几种及以上慢性病（共病）？

1种

2种

3种

4种及以上

Q5:您对目前医院提供的慢性病日常管理（如用药指导、指标监测、生活方式建议）的满意度如何？(1分非常不满意，5分非常满意)

分数

标签

Q6:在共病管理方面，您认为目前最大的挑战或困难是什么？（可多选）

不同疾病用药存在冲突或副作用

需要往返多个专科门诊，协调困难

缺乏针对共病的整体性治疗方案

信息在不同科室间传递不畅

患者/家属难以理解复杂的治疗方案

其他

Q7:在本次就诊或住院期间，患者（或您本人）是否接受过老年综合评估（CGA，包括躯体功能、认知、心理、社会、环境等多方面评估）？

是，系统且全面

是，但仅涉及部分方面

否，不清楚此评估

不确定

Q8:如果接受过综合评估，您认为评估结果对制定后续治疗和康复计划有多大帮助？(1分毫无帮助，5分非常有帮助)

分数

标签

Q9:您认为老年综合评估应重点涵盖以下哪些方面？（可多选）

日常生活活动能力（如穿衣、进食）

认知功能与精神状态

营养状况

跌倒风险

用药安全与合理性

社会支持与家庭环境

疼痛评估

其他

Q10:对于“康养结合”（医疗康复与健康养老结合）的服务模式，您的了解程度是？

非常了解

比较了解

一般

不太了解

完全不了解

Q11:如果医院提供延伸的康养服务，您最感兴趣或最需要的是哪些？（可多选）

出院后居家康复指导（上门或远程）

日间康复中心服务

长期照护或养老床位

营养膳食指导与配送

认知训练与心理支持

适老化改造咨询

其他

Q12:在获取健康信息和服务方面，您更倾向于哪种方式？

医院线下讲座/咨询

医护人员电话/微信随访

手机APP或小程序

社区健康服务中心

家人/朋友转述

Q13:总体上，您有多大可能将本院推荐给有类似需求的亲友或同事？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）

选项1

Q14:对于改进我院老年慢病、共病管理及康养服务，您还有哪些具体的意见或建议？（选填）

填空1