糖尿病患者健康管理综合评估问卷

您好！本问卷旨在了解您在糖尿病管理方面的现状与挑战，包括筛查、随访、用药、饮食等关键环节。您的回答将帮助我们为您提供更有针对性的支持与建议。所有信息将严格保密，感谢您的参与！

Q1:您被诊断为糖尿病有多长时间了？

小于1年

1-5年

6-10年

10年以上

Q2:您最近一次进行糖化血红蛋白（HbA1c）检测是什么时候？

过去3个月内

过去3-6个月

过去6-12个月

超过1年前

从未检测过

Q3:您目前主要通过以下哪种方式管理血糖？

仅生活方式干预（饮食+运动）

口服降糖药

胰岛素注射或泵

口服药联合胰岛素

其他药物（如GLP-1受体激动剂）

Q4:您目前正在使用哪些类型的降糖药物？（可多选）

二甲双胍

磺脲类（如格列美脲）

DPP-4抑制剂（如西格列汀）

SGLT2抑制剂（如达格列净）

GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽）

胰岛素（基础/餐时）

未使用任何药物

Q5:在过去一周内，您平均每天监测血糖的次数是？

未监测

1次

2次

3次

4次或以上

Q6:您对目前降糖治疗方案（药物/胰岛素）的总体满意度如何？（1分=非常不满意，5分=非常满意）

分数

标签

Q7:您是否曾因忘记或疏忽而漏服降糖药或注射胰岛素？

从未发生

偶尔发生（每月少于1次）

有时发生（每月1-3次）

经常发生（每周1次或更多）

Q8:您与医生/糖尿病管理团队进行定期随访的频率大约是？

每月一次

每3个月一次

每6个月一次

每年一次

很少或没有规律随访

Q9:您认为在随访时，医生/护士对您提出的问题和担忧给予了足够的时间和关注吗？（1分=完全不够，5分=非常充分）

分数

标签

Q10:您通常通过哪些渠道获取糖尿病相关的健康知识和信息？（可多选）

医生/护士

医院/社区的健康讲座

专业书籍/宣传册

互联网/手机App

病友交流群

家人/朋友

Q11:您是否有固定的营养师或接受过专业的饮食指导？

有固定营养师定期指导

曾接受过1-2次指导

从未接受过，但自己学习

从未接受过

Q12:在饮食方面，您认为以下哪些是您目前面临的主要挑战？（可多选）

控制主食（米、面）的摄入量

控制水果和甜食的摄入

不清楚食物的升糖指数（GI）

外出就餐时难以选择

准备适合的餐食耗时耗力

没有明显挑战

Q13:您平均每周进行中等强度以上（如快走、游泳）体育锻炼的天数是？

0天

1-2天

3-4天

5天或以上

Q14:在管理糖尿病的过程中，您目前最关心或最希望得到改善的方面是什么？（可多选）

更平稳地控制血糖

减少或避免药物副作用

获得更个性化的饮食方案

减轻体重

预防或延缓并发症（如眼、肾、足部问题）

改善睡眠和精力

减轻心理压力和焦虑

Q15:您是否进行过糖尿病并发症的筛查（如眼底检查、尿微量白蛋白、足部神经检查等）？

是，每年规律检查

是，但不规律

否，但医生建议过

否，从未检查过

Q16:您是否曾因血糖过高（高血糖）或过低（低血糖）而需要急诊就医或寻求紧急帮助？

从未有过

有过1-2次

有过3次或以上

Q17:总体而言，您对自己管理糖尿病的信心程度如何？（1分=毫无信心，5分=非常有信心）

分数

标签

Q18:在您的糖尿病管理旅程中，您最想对医护人员或家人说的一句话或一个建议是什么？（选填）

填空1

糖尿病患者健康管理综合评估问卷

介绍

本模板旨在提供糖尿病患者自我管理状况的综合评估解决方案。帮助您了解血糖控制情况、评估用药依从性、分析生活方式挑战，适合内分泌科医生、健康管理师及医疗机构用于制定个性化的糖尿病干预与随访方案。

标签

关于

2个月前

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷

糖尿病患者健康管理综合评估问卷

相关推荐