老年健康综合评估问卷

Q1:您的性别是？

Q2:您的年龄段是？

Q3:您目前整体的身体健康状况如何？

Q4:您目前是否患有以下慢性疾病？（可多选）

Q5:在过去一个月里，您是否因健康问题影响日常活动（如购物、做饭、家务）？

Q6:请评估您在过去一周内身体疼痛或不适的程度。（1分表示无疼痛，10分表示剧痛难忍）

Q7:您在过去一个月里，睡眠质量总体如何？

Q8:您是否感到记忆力或注意力比过去有明显下降？

Q9:在过去两周里，您是否经常感到情绪低落、沮丧或绝望？

Q10:您是否经常感到焦虑、紧张或不安？

Q11:您对目前生活的满意度如何？

Q12:您目前的居住状况是？

Q13:您平时主要通过哪些方式与家人、朋友保持联系和交往？（可多选）

Q14:当您需要帮助时（如购物、就医），通常能获得及时的支持吗？

Q15:您是否参与社区活动或老年大学等社交/学习活动？

Q16:您平均每周进行体育锻炼（如散步、太极拳、健身操等）的频率是？

Q17:您的日常饮食是否规律、均衡？

Q18:您目前是否在使用以下康养服务或产品？（可多选）

Q19:您对目前可获得的社区或机构康养服务的了解程度如何？

Q20:您是否愿意尝试或增加使用新的康养服务（如智慧养老产品、上门护理等）来改善生活？

Q21:关于提升老年人身心健康和晚年生活质量，您最希望得到哪方面的支持或改善？

Q22:您是否定期服用处方药？

Q23:您是否能独立管理自己的药物（按时、按量服用）？

Q24:在过去一年中，您是否因跌倒、头晕等意外去过医院急诊或住院？

Q25:您认为自己的视力（阅读报纸、看电视）和听力（日常交谈）状况如何？

Q26:您是否有固定的兴趣爱好（如读书、园艺、书法、音乐等）并经常投入其中？

Q27:您对未来（如未来一年）的生活是否有明确的计划或期待？

Q28:请留下您对于本次健康评估或康养服务的其他意见或建议（选填）。