老年失能照护综合评估与需求调查

尊敬的参与者，您好！本问卷旨在全面了解老年失能照护相关的评估、服务、康复、监测及安全需求。您的宝贵意见将有助于我们优化照护体系，提升服务质量。问卷匿名填写，所有信息仅用于统计分析，请根据实际情况放心作答。

Q1:您与本次评估对象的关系是？

本人

配偶/伴侣

子女

其他亲属

专业照护人员

其他

Q2:评估对象的性别是？

男性

女性

Q3:评估对象的年龄阶段是？

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q4:评估对象目前的居住状况是？

独居

与配偶/伴侣同住

与子女同住

在养老机构

其他

Q5:评估对象目前面临的主要功能障碍有哪些？（可多选）

行走/移动困难

如厕/洗漱等自理困难

进食/饮水困难

记忆力/认知下降

言语/沟通障碍

视力/听力障碍

情绪/心理问题

其他

Q6:评估对象是否需要长期或定期的专业照护服务？

是，目前正在接受

是，但尚未获得

暂时不需要

不确定

Q7:您对当前获得的照护服务（如有）整体满意度如何？（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）

分数

标签

Q8:在照护过程中，您最关注哪些方面的康复支持？（可多选）

肢体功能锻炼（如行走、肌力）

日常生活能力训练（如穿衣、进食）

认知功能训练（如记忆、计算）

言语与吞咽功能康复

心理疏导与情绪支持

社交活动参与

其他

Q9:您认为当前康复训练的强度和频率是否足够？

非常充足，效果明显

基本足够

略有不足，需要加强

严重不足，急需改善

未接受康复训练

Q10:您希望或已经使用哪些方式监测老人的健康状况？（可多选）

定期体检/医生随访

家用健康监测设备（如血压计、血糖仪）

可穿戴设备（如智能手环）

远程视频/通话关怀

照护人员日常观察记录

其他

Q11:您认为居家环境中，最大的安全隐患是什么？

跌倒风险（如地面湿滑、障碍物）

用火用电安全

误食/误服药物

走失风险

突发疾病无法及时呼救

其他

Q12:为了提升居家安全，您认为最需要增设或改进哪些设施/设备？（可多选）

卫生间扶手、防滑垫

床边护栏、起身辅助器

紧急呼叫按钮/系统

燃气/烟雾报警器

智能门锁/防走失设备

充足的照明

其他

Q13:照护者（家人或护工）在照护过程中，感到压力最大的方面是？

体力消耗大，身体劳累

精神压力大，情绪焦虑

缺乏专业照护知识与技能

个人时间被严重占用

经济负担重

社会支持不足

其他

Q14:您希望获得哪些方面的照护者支持服务？（可多选）

专业照护技能培训

心理疏导与减压支持

临时托管/喘息服务

经济补贴或政策咨询

线上交流与互助平台

其他

Q15:您对使用智能化产品（如健康监测设备、智能家居）来辅助照护的态度是？

非常愿意尝试，相信能提升效率

愿意尝试，但担心操作复杂或费用高

持观望态度，效果不确定

不太愿意，更信赖人工照护

完全不愿意

Q16:对于完善社区或机构提供的老年失能照护服务，您最重要的建议或期望是什么？

填空1

Q17:您是否了解并清楚如何获取政府相关的长期照护保险或补贴政策？

非常了解，并已申请

大致了解，但未申请

听说过，但不清楚细节

完全不了解

Q18:在照护过程中，您遇到的最大困难或挑战是什么？（请简要描述）

填空1

Q19:综合考虑评估、照护、康复、监测、安全等方面，您对目前整体照护状况的满意度如何？（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）

分数

标签

老年失能照护综合评估与需求调查

介绍

本模板旨在提供老年失能照护综合评估与需求调研的标准化解决方案。帮助您评估功能障碍、了解康复需求、识别安全隐患，适合养老机构、社区及家庭优化照护方案。

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