认知障碍老人照护需求与风险评估调查问卷

尊敬的照护者/家属：您好！本问卷旨在了解认知障碍老人在照护过程中的实际需求与潜在风险，特别是防走失、防跌倒及干预措施等方面。您的宝贵意见将帮助我们更好地提供支持与服务。问卷匿名填写，数据仅用于统计分析，感谢您的参与！

Q1:您与老人的关系是？

配偶

子女

其他亲属

专业照护人员

朋友/邻居

其他

Q2:老人的认知障碍程度大致处于哪个阶段？

轻度（健忘，基本生活可自理）

中度（需要部分日常协助，可能出现定向障碍）

重度（完全依赖他人照护，沟通困难）

Q3:在过去一年中，老人是否发生过走失或走失风险事件？

是，曾实际走失过

是，有走失倾向但被及时发现

否，从未发生

Q4:为预防老人走失，目前采取了哪些措施？（可多选）

专人看护

佩戴防走失手环/定位设备

安装门窗传感器/警报器

在衣物上缝制信息标识

限制其单独外出

其他措施

未采取专门措施

Q5:您认为现有的防走失措施效果如何？

非常有效

比较有效

效果一般

效果较差

完全无效

Q6:在过去一年中，老人是否发生过跌倒？

是，发生过多次

是，发生过1-2次

否，从未发生

Q7:您认为可能导致老人跌倒的主要环境因素有哪些？（可多选）

地面湿滑

室内光线不足

家具摆放不当（如过多杂物）

门槛、台阶等地面高低差

卫生间/浴室缺乏扶手

床、沙发等家具高度不合适

其他

Q8:为预防老人跌倒，目前采取了哪些干预措施？（可多选）

进行居家环境适老化改造

使用助行器（如拐杖、助行架）

进行平衡与肌力训练

穿着防滑鞋

定期检查视力和用药情况

使用髋部保护器

其他措施

未采取专门措施

Q9:您认为现有的防跌倒措施效果如何？

非常有效

比较有效

效果一般

效果较差

完全无效

Q10:老人目前是否服用可能增加跌倒风险的药物（如镇静安眠药、降压药等）？

是，且种类较多

是，但种类较少

否，未服用

不清楚

Q11:老人是否有规律的日常活动和康复训练？

是，有专人指导且规律进行

是，偶尔或自行进行

否，基本没有

Q12:您认为哪些认知干预活动对老人有帮助？（可多选）

怀旧疗法（如看老照片、听老歌）

音乐疗法

简单的手工或园艺活动

记忆训练游戏

社交互动活动

其他

未尝试过此类活动

Q13:在照护过程中，您感到压力最大的方面是？

防止意外发生（走失、跌倒等）

处理老人的情绪和行为问题

日常生活的照护负担（如洗漱、进食）

医疗和康复管理的复杂性

家庭经济或人手不足

其他

Q14:您是否接受过关于认知障碍照护的专业培训或指导？

是，系统接受过

是，接受过一些

否，但希望获得

否，且暂时不需要

Q15:您最希望获得哪些方面的支持或服务？（可多选）

喘息服务（临时托管）

上门康复训练指导

居家安全环境评估与改造建议

照护技能培训

心理支持与疏导

社区互助小组

相关政策与资源信息

其他

Q16:您主要通过什么渠道获取照护相关的知识和信息？

医护人员

社区/养老机构

书籍/网络

亲友经验

其他

Q17:总体而言，您对目前老人所获得的照护支持（包括家庭、社区、医疗等）满意程度如何？(1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意)

分数

标签

Q18:关于改善认知障碍老人的照护服务、降低走失与跌倒风险，您还有哪些具体的意见或建议？

填空1

认知障碍老人照护需求与风险评估调查问卷

介绍

本模板旨在评估认知障碍老人的照护需求与安全风险。帮助您了解防走失措施、分析跌倒风险因素、评估照护压力，适合照护者、家属及专业机构制定精准的照护方案与安全干预策略。

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