门诊病历书写规范、质控、电子化与合规性现状调查

尊敬的医疗同仁：您好！为深入了解当前门诊病历书写、质量控制、电子化应用及合规管理的现状与挑战，特开展本次调查。您的宝贵意见将有助于推动医疗文书质量的持续改进。本问卷匿名填写，所有数据仅用于统计分析，请根据您的实际情况作答。感谢您的支持！

Q1:您所在的医疗机构类型是？

三级医院

二级医院

社区卫生服务中心/乡镇卫生院

民营医院/诊所

其他

Q2:您的主要执业身份是？

门诊医师

质控/医务管理人员

信息科/病案管理人员

护理人员

其他

Q3:您所在机构目前主要使用哪种病历书写方式？

完全电子病历（EMR）

电子病历为主，部分手写

手写病历为主

混合使用（电子/手写并存）

Q4:您认为当前电子病历系统的易用性如何？（1-5分，1分表示非常难用，5分表示非常易用）

分数

标签

Q5:您认为电子病历系统在提升病历质量方面，主要优势体现在哪些方面？（可多选）

格式标准化，减少缺项

字迹清晰，易于辨认

便于信息检索与共享

内置质控提醒与校验

提高书写效率

其他优势

无明显优势

Q6:在您看来，当前门诊病历书写中最常见的问题或缺陷有哪些？（可多选）

主诉描述不精炼

现病史记录不完整、缺乏逻辑性

既往史、个人史等遗漏

体格检查记录过于简单或与主诉不符

诊断依据不充分或诊断名称不规范

治疗意见或医嘱记录不清晰

医师签名/日期缺失或不规范

复制粘贴导致内容雷同或错误

其他

Q7:您所在机构是否有专门的门诊病历质量检查（质控）制度与流程？

有，且定期、规范执行

有，但执行不严格或频率低

没有成文制度，偶尔抽查

完全没有

Q8:通常由谁负责门诊病历的日常质控？

科室内部自查（高年资医师/科室主任）

医院专职质控员/病案室

医务科/质控科定期抽查

信息系统自动质控

无固定人员负责

Q9:您认为当前病历质控反馈的及时性和有效性如何？（1-5分，1分表示很差，5分表示很好）

分数

标签

Q10:您认为提升门诊病历质量最有效的措施是什么？（可多选）

加强医师书写规范培训

完善电子病历系统的质控提醒与拦截功能

建立与绩效挂钩的质控奖惩机制

增加专职质控人员投入

简化不必要的文书要求

推广结构化病历模板

其他

Q11:在涉及患者隐私保护与数据安全方面，您对当前电子病历系统的合规性信心如何？

非常有信心，系统有完善的安全措施

比较有信心，但认为仍有改进空间

一般，存在一些担忧

信心不足，认为存在风险

不了解相关情况

Q12:您认为在病历电子化与合规管理中，面临的主要挑战或风险有哪些？（可多选）

系统间数据接口不通，形成信息孤岛

电子签名法律效力认定问题

患者隐私数据泄露风险

系统稳定性与宕机风险

医务人员对系统不熟悉，操作错误

法规更新快，系统合规性跟进慢

缺乏足够的资金与技术支持

其他

Q13:您是否接受过关于《病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范》等法规的专项培训？

是，定期接受培训

是，但仅在入职时培训过

否，但通过其他途径了解

否，完全不了解

Q14:整体而言，您有多大意愿向同行推荐您所在机构目前的病历书写与管理模式？（0-10分，0分表示完全不推荐，10分表示非常愿意推荐）

选项1

Q15:对于进一步优化门诊病历书写规范、提升质控效率或加强电子病历合规管理，您还有哪些具体的意见或建议？

填空1

相关推荐