老年综合评估问卷

Q1:在过去一个月里，您是否因健康原因，在日常生活活动（如穿衣、吃饭、洗澡、如厕）上需要他人帮助？

Q2:您是否患有经医生诊断的慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病、关节炎等）？

Q3:在过去一个月里，您是否经常感到身体疼痛或不适？

Q4:您是否经常感到视力或听力下降，影响了您的日常生活？

Q5:在过去两周里，您是否经常感到情绪低落、沮丧或绝望？

Q6:您是否经常感到紧张、焦虑或烦躁不安？

Q7:您是否对以前喜欢做的事情（如爱好、社交）失去了兴趣？

Q8:您是否经常感到孤独？

Q9:您是否觉得自己的记忆力比几年前明显变差了？

Q10:您是否有时会忘记最近发生的事情，比如刚刚说过的话或做过的事？

Q11:在熟悉的地方（比如家附近），您是否有时会感到困惑或找不到方向？

Q12:您是否觉得在管理日常事务（如服药、理财、安排日程）上比以前更困难了？

Q13:您目前的居住状况是？

Q14:当您需要帮助时（如购物、就医、家务），通常能获得及时的支持吗？

Q15:您主要从哪些渠道获得社会交往和支持？（可多选）

Q16:您对目前的生活状况整体满意吗？

Q17:您是否担心自己未来的健康状况或生活自理能力？

Q18:您目前最希望获得哪方面的帮助或支持？（例如：医疗、照料、社交、心理等）

Q19:请留下您的年龄（周岁）：

Q20:请留下您的性别：