失能老人评估与照护需求综合调查问卷

失能老人评估与照护需求综合调查问卷

尊敬的受访者，您好！本问卷旨在了解失能老人的评估等级、照护、康复及监测现状，以期为提升相关服务质量提供参考。问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，感谢您的支持与配合！

Q1:请问您与受访老人的关系是？

配偶

子女

其他亲属

专业照护人员

其他

Q2:根据您的了解，该老人的主要失能类型是？

肢体活动障碍

认知功能障碍（如失智）

感官功能障碍（如视力、听力）

多重功能障碍

其他

Q3:该老人是否接受过正式的失能等级评估（如民政部门或专业机构的评估）？

是，有明确等级（如轻度、中度、重度）

是，但不确定具体等级

否，从未接受过

不清楚

Q4:目前老人的主要照护模式是？

居家，由家人照料

居家，聘请专业护工

社区日间照料中心

养老机构

医养结合机构

Q5:您对当前照护模式在满足老人基本生活需求（如进食、穿衣、如厕）方面的满意度如何？（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）

分数

标签

Q6:目前老人主要需要哪些方面的日常照护？（可多选）

个人卫生（洗澡、洗漱）

进食与饮水协助

移动与转移（上下床、轮椅）

排泄护理

药物管理与提醒

情绪安抚与陪伴

其他

Q7:老人目前是否在进行任何形式的康复训练？

是，有专业康复师指导

是，家人或护工协助进行

否，但有意愿开始

否，且无此计划

Q8:如果进行康复训练，主要关注哪些方面？（可多选）

肢体运动功能恢复

认知功能训练

言语与吞咽功能

日常生活能力训练

心理与社会适应

未进行康复

Q9:老人是否患有需要长期监测的慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）？

是，有多种

是，有一两种

否

不清楚

Q10:目前对老人的健康监测主要包括哪些方式？（可多选）

定期体检

家庭血压/血糖仪自测

可穿戴设备监测

照护人员日常观察记录

远程医疗或线上问诊

基本没有系统监测

Q11:您认为当前在健康数据（如血压、血糖、服药情况）的记录与共享上是否存在困难？

是，记录不系统、易遗漏

是，不同照护者/机构间信息不通

否，有较好的记录和共享机制

不适用

Q12:您对目前能获取的社区或机构提供的康复、照护资源与信息支持的满意度如何？（1-5分）

分数

标签

Q13:您认为在照护失能老人过程中，面临的最大挑战是什么？（可多选）

照护技能与知识不足

经济压力大

身心疲惫，缺乏喘息服务

社会支持网络薄弱

医疗与照护资源衔接不畅

老人情绪或行为问题

其他

Q14:您是否了解或使用过“长期护理保险”或相关政府补贴政策？

是，正在享受或申请中

是，了解但未申请

否，完全不了解

不适用

Q15:您最希望在未来获得哪些方面的支持或服务？（可多选）

专业上门照护服务

康复训练指导

照护技能培训

心理疏导与支持小组

临时托管或喘息服务

智能监测设备与平台

政策与资源信息咨询

其他

Q16:对于改善失能老人的整体照护与康复体系，您还有哪些具体的意见或建议？

填空1

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