医疗患者饮食指导与营养状况调查问卷

尊敬的受访者，您好！为了解您在疾病治疗期间的饮食状况与营养需求，以便为您提供更科学的饮食指导，我们诚邀您参与本次匿名调查。问卷内容将严格保密，仅用于医疗研究目的。感谢您的支持与配合！

Q1:1. 您目前所患的主要疾病或健康状况属于以下哪一类？

心血管疾病（如高血压、冠心病）

代谢性疾病（如糖尿病、高血脂）

消化系统疾病（如胃炎、肝病）

肾脏疾病

肿瘤相关

其他（请在下文说明）

Q2:2. 您目前所处的治疗阶段是？

住院治疗中

门诊定期复查

居家康复期

长期慢性病管理

Q3:3. 您是否曾接受过医护人员（医生/营养师）提供的正式饮食指导？

是，有详细的书面或口头指导

是，但指导比较简略

否，从未接受过

不确定

Q4:4. 您主要通过哪些渠道获取疾病相关的饮食知识？（可多选）

医生或护士告知

临床营养师咨询

医院发放的宣传资料

自行阅读书籍/专业网站

家人/朋友推荐

社交媒体（如微信、短视频）

其他

Q5:5. 总体而言，您对目前所掌握的疾病饮食禁忌知识的了解程度如何？

非常清楚，能明确说出所有禁忌

比较清楚，知道主要禁忌

一般，知道一些但不够全面

不太清楚，比较模糊

完全不清楚

Q6:6. 在您的日常饮食中，您会主动避免或限制摄入以下哪些食物？（可多选）

高盐食物（如咸菜、加工肉制品）

高糖食物（如甜点、含糖饮料）

高脂肪/油炸食物

辛辣刺激性食物

某些“发物”（如海鲜、羊肉等）

粗纤维食物（因消化问题）

没有特别限制

其他

Q7:7. 您认为在遵循饮食建议时，遇到的最大困难是什么？

饮食建议太复杂，难以执行

食物选择受限，影响食欲和心情

家人饮食习惯不同，难以协调

外出就餐时难以控制

经济成本增加

没有明显困难

Q8:8. 您近一个月的食欲状况如何？

很好，与生病前无异

较好，基本正常

一般，时好时坏

较差，经常不想吃

很差，几乎没有食欲

Q9:9. 与生病前相比，您近一个月的体重变化趋势是？

明显增加

略有增加

基本稳定

略有下降

明显下降

Q10:10. 请评估您目前日常饮食的规律性（如定时定量）。1分代表非常不规律，5分代表非常规律。

分数

标签

Q11:11. 您是否服用营养补充剂（如蛋白粉、维生素、矿物质等）？

是，遵医嘱服用

是，自行购买服用

否，但考虑使用

否，且不考虑使用

Q12:12. 您认为在疾病康复或管理中，以下哪些营养目标对您最重要？（可多选）

控制疾病指标（如血糖、血压）

维持或增加体重与肌肉

增强免疫力，减少感染

改善消化功能

提升体力和精力

改善睡眠质量

其他

Q13:13. 您是否希望获得更个性化、具体的饮食方案（例如一周食谱）？

非常希望

比较希望

一般

不太需要

完全不需要

Q14:14. 您更倾向于通过哪种形式获得饮食指导？（可多选）

与营养师面对面咨询

医院提供的线上问诊/咨询

详细的纸质或电子版指导手册

定期参加病友交流会或讲座

通过手机APP接收定制化提醒与建议

其他

Q15:15. 在饮食方面，您目前最关心或最希望得到解答的一个具体问题是什么？

填空1

Q16:16. 您对目前医院或社区提供的营养支持服务（如有）的满意度如何？

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

未接触过相关服务

Q17:17. 对于改进针对患者的饮食健康教育工作，您有什么建议？

填空1

Q18:18. 您的年龄属于以下哪个区间？

18-30岁

31-45岁

46-60岁

61-75岁

76岁及以上

Q19:19. 您的性别是？

男

女

医疗患者饮食指导与营养状况调查问卷

介绍

本模板旨在提供患者饮食指导与营养状况评估的标准化工具。帮助您了解患者饮食知识水平、评估营养需求、识别饮食执行困难，适合医疗机构和营养师开展个性化的患者饮食管理与健康教育。

标签

关于

2周前

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷

医疗患者饮食指导与营养状况调查问卷

相关推荐