2026年家庭慢性病成员病史与管理信息采集调研

尊敬的参与者，您好！本次调研旨在了解家庭中慢性病成员的病史及日常管理情况，为相关健康支持服务提供参考。您的所有信息将严格保密，仅用于统计分析。感谢您的支持与配合！

Q1:请问您家中是否有需要长期管理的慢性病患者？

是

否

Q2:您与这位慢性病成员的关系是？

本人

配偶

父母

子女

其他亲属

Q3:该成员主要患有哪些慢性病？（可多选）

高血压

糖尿病

冠心病/心脑血管疾病

慢性呼吸系统疾病（如慢阻肺、哮喘）

慢性肾脏病

肿瘤

关节炎/骨质疏松

精神心理疾病（如抑郁症、焦虑症）

其他

Q4:该慢性病确诊至今有多长时间？

1年以内

1-3年

3-5年

5-10年

10年以上

Q5:目前该慢性病的控制情况如何？

控制良好，指标稳定

控制一般，偶有波动

控制不佳，经常反复

不确定

Q6:目前主要采取哪些方式进行疾病管理？（可多选）

遵医嘱定期服药

定期复查/监测指标

饮食控制

规律运动

使用可穿戴设备监测（如血糖仪、血压计）

参加健康讲座或患者教育

线上问诊/咨询

未进行系统管理

Q7:平均每月在慢性病管理上的直接花费（如药费、检查费、器械费）约为？

500元以下

500-1000元

1000-3000元

3000-5000元

5000元以上

Q8:您认为目前的疾病管理对家庭日常生活的影响程度是？

影响很小

有一定影响，但可接受

影响较大，带来明显负担

影响非常大，难以承受

Q9:在疾病管理过程中，主要遇到了哪些困难？（可多选）

医疗费用高昂

就医流程复杂、排队久

缺乏专业的家庭护理知识

患者依从性差（如忘记服药）

心理压力大

获取可靠的健康信息困难

社区/社会支持不足

其他

Q10:您或家人是否使用过互联网医疗平台（如在线问诊、购药、健康管理App）？

经常使用

偶尔使用

听说过但未使用

从未听说过

Q11:您对目前所获得的主要医疗服务的整体满意度如何？（1分为非常不满意，5分为非常满意）

分数

标签

Q12:您希望未来获得哪些方面的支持以更好地管理慢性病？（可多选）

更便捷的线上复诊和开药服务

更实惠的药品和检查费用

专业的家庭护理指导或上门服务

患者及家属的心理疏导支持

社区组织的慢性病同伴支持小组

个性化的饮食运动指导方案

智能提醒服药和监测的设备或应用

其他

Q13:您家庭的主要医疗保障形式是？

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

商业健康保险

公费医疗

其他

无保障

Q14:对于改善家庭慢性病管理，您还有哪些具体的意见或建议？

填空1

Q15:未来一年，您为家人管理慢性病的意愿或计划投入的精力预计会？

显著增加

略有增加

保持不变

可能减少

不确定

Q16:请填写本次问卷的完成日期。

日期

Q17:（选填）如果您愿意参与后续的深度访谈或提供更多信息，请留下您的联系方式（电话/邮箱）。

填空1

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