个人出生地信息收集表

感谢您参与本次个人出生地信息收集。本问卷旨在了解您的出生地相关情况，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:您的性别

男

女

保密

Q3:您的出生日期

日期

Q4:您的出生地（请精确到区/县）

省份

城市

区/县

详细地址

Q5:您的出生地属于

城市

县城

乡镇

农村

Q6:您出生时，家庭的主要居住房屋类型是？

楼房

平房/四合院

窑洞

其他

Q7:您出生地附近有哪些主要自然景观？（可多选）

山脉

河流/湖泊

海洋/海岸

森林/草原

平原/盆地

无明显自然景观

Q8:您对出生地的气候印象是？

四季分明

常年温暖/炎热

常年寒冷

干燥少雨

湿润多雨

Q9:您出生地的特色美食或小吃是什么？（请填写1-2种）

填空1

Q10:您是否还会说出生地的方言？

非常流利

会一些日常用语

能听懂但不会说

完全不会

Q11:您对出生地的情感联结程度如何？（1分表示很弱，5分表示很强）

分数

标签

Q12:您目前是否仍居住在出生地？

是，一直居住在此

否，已离开

Q13:如果您已离开出生地，请问您是在哪一年离开的？

日期

Q14:您离开出生地的主要原因是什么？

求学

工作发展

家庭搬迁

其他

Q15:您平均多久回一次出生地？

每年多次

每年一次

每几年一次

很少或几乎不回

Q16:当您想起出生地时，最先联想到的是什么？（可多选）

家人与亲戚

童年玩伴与朋友

熟悉的街道与建筑

家乡的食物

特定的节日或风俗

自然风光

其他

Q17:您认为您的出生地对您性格的形成有影响吗？

影响很大

有一定影响

影响很小

没有影响

Q18:请用一个词或短语来形容您的出生地。

填空1

Q19:与您当前居住地相比，您出生地的生活节奏是？

快很多

快一些

差不多

慢一些

慢很多

不适用（仍居住在出生地）

Q20:您有多大可能向朋友推荐去您的出生地旅游或参观？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）

选项1

Q21:您主要通过哪些方式了解或关注出生地的新变化？（可多选）

家人/朋友告知

地方新闻媒体

社交媒体同乡群

亲自回去时感受

很少关注

Q22:您认为您的出生地近年来变化大吗？

变化巨大，焕然一新

有明显变化

变化不大

几乎没变

Q23:您最希望保留或传承的关于出生地的记忆或传统是什么？

填空1

Q24:如果条件允许，您未来愿意回到出生地长期生活吗？

非常愿意

可以考虑

不太愿意

完全不愿意

个人出生地信息收集表

介绍

本模板旨在提供个人出生地信息与情感联结的标准化收集方案。帮助您收集背景信息、评估情感联结、分析地域影响，适合社会学研究者、文化机构和企业HR进行深入的人文背景调研。

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