个人体重信息收集表

感谢您参与本次体重信息收集。本问卷旨在了解您的体重相关情况，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。

Q1:您的姓名（可选）

填空1

Q2:您的性别

男

女

保密

Q3:您的出生日期

日期

Q4:您当前的身高（厘米，如：175）

填空1

Q5:您当前的体重（公斤，如：65.5）

填空1

Q6:在过去一个月内，您的体重变化趋势是？

基本稳定

持续下降

持续上升

波动较大

Q7:您通常通过什么方式监测体重？（可多选）

家用体重秤

健身房体测仪

医院/体检中心

凭感觉或衣物松紧

很少或从不监测

Q8:您认为您目前的体重属于哪个范围？

过轻

正常

超重

肥胖

Q9:您对自己当前体重的满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q10:您是否有明确的体重管理目标？

是，希望减重

是，希望增重

是，希望维持

否，没有明确目标

Q11:如果希望改变体重，您的目标体重是多少公斤？（如无目标请填“无”）

填空1

Q12:为管理体重，您曾尝试或正在采用哪些方法？（可多选）

控制饮食（如节食、轻断食）

增加运动

使用代餐或减肥产品

咨询营养师/健身教练

未采取任何措施

Q13:您每周进行中等强度以上运动的频率是？

几乎不运动

1-2次

3-4次

5次及以上

Q14:您认为影响您体重的最主要因素是什么？

饮食习惯

运动量

遗传因素

工作/生活压力

睡眠质量

其他

Q15:请描述您一日中最主要的一餐（如早餐、午餐、晚餐）通常包含哪些食物？

填空1

Q16:您每天的睡眠时长大约是多少？

少于6小时

6-7小时

7-8小时

8小时以上

Q17:您是否患有与体重相关的慢性疾病（如高血压、糖尿病、脂肪肝等）？

是

否

不清楚

Q18:您的职业是？（可选）

填空1

Q19:您的工作性质主要是？

久坐办公

轻度体力活动

中度体力活动

重度体力活动

Q20:在什么情况下，您最容易出现饮食失控或暴饮暴食？（可多选）

情绪压力大时

感到无聊时

社交应酬时

看到诱人食物时

几乎不会

Q21:您是否愿意接受基于您体重的健康建议或后续跟进？

非常愿意

可以考虑

暂时不需要

完全不愿意

Q22:对于体重管理，您最希望获得哪方面的支持或信息？

填空1

Q23:您有多大可能将健康体重管理推荐给朋友或家人？（0分完全不可能，10分极有可能）

选项1

Q24:请留下您的电子邮箱，以便我们发送本次调研的简要总结（可选）

填空1

个人体重信息收集表

介绍

本模板旨在收集个人体重信息并分析相关生活习惯。帮助您评估体重状况、了解影响因素、获取管理建议，适合个人、健康管理机构及研究人员开展科学的健康数据分析。

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