家庭人口信息收集表

为全面了解家庭人口状况，以便提供更精准的服务与支持，请您协助填写此表。所有信息将严格保密。

Q1:户主姓名

填空1

Q2:户主性别

男

女

Q3:户主出生日期

日期

Q4:户主身份证号码

填空1

Q5:户主联系电话

填空1

Q6:家庭现住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:家庭户籍类型

城镇

农村

Q8:家庭住房性质

自有产权

租赁

借住

其他

Q9:家庭共同生活人口数量

1人

2人

3人

4人

5人

6人及以上

Q10:家庭成员的构成（可多选）

配偶

子女

父母

（外）祖父母

兄弟姐妹

其他亲属

非亲属

Q11:家庭中是否有60岁及以上老人

是

否

Q12:家庭中是否有14岁及以下儿童

是

否

Q13:家庭中是否有残障人士

是

否

Q14:家庭中是否有慢性病患者

是

否

Q15:家庭主要收入来源

工资性收入

经营性收入

财产性收入

转移性收入（如养老金、救济金）

其他

Q16:您对目前家庭生活水平的满意度（1-非常不满意，5-非常满意）

分数

标签

Q17:家庭主要交通工具

公共交通

私家车

电动车/摩托车

自行车

步行

其他

Q18:家庭主要通讯工具

智能手机

固定电话

无

其他

Q19:家庭是否接入互联网

是

否

Q20:家庭目前主要面临的困难（可多选）

经济压力

子女教育

老人赡养/照料

医疗健康

住房问题

就业问题

邻里关系

无重大困难

其他

Q21:家庭是否参与社区/村集体活动

经常参与

偶尔参与

很少参与

从未参与

Q22:您希望社区/村集体提供哪些服务或支持？

填空1

Q23:请上传户主身份证正面照片（选填）

选择文件上传

Q24:请上传户口本首页照片（选填）

选择文件上传

Q25:紧急联系人姓名

填空1

Q26:紧急联系人电话

填空1

Q27:与紧急联系人的关系

配偶

子女

父母

兄弟姐妹

朋友

其他

Q28:信息填写人签名（确认所填信息真实）

填空1

家庭人口信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化家庭人口信息收集解决方案。帮助您高效采集家庭成员构成、经济状况、生活需求，适合社区、村委会、政府部门进行精准的民生信息管理与服务规划。

标签

关于

2天前

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷

家庭人口信息收集表

相关推荐