家庭医疗信息登记表

为了建立更完善的健康档案，以便在需要时为您和您的家人提供更精准的医疗服务，请填写以下信息。

Q1:户主姓名

填空1

Q2:与户主关系

本人

配偶

子女

父母

其他亲属

Q3:出生日期

日期

Q4:性别

男

女

Q5:身份证号码

填空1

Q6:手机号码

填空1

Q7:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:血型

A型

B型

AB型

O型

Rh阴性

未知

Q9:是否有以下慢性病史或长期健康问题？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

哮喘/慢阻肺

过敏史

精神类疾病

肿瘤史

无

其他

Q10:若选择“其他”慢性病史，请具体说明

填空1

Q11:是否有以下药物或食物过敏史？（可多选）

青霉素

头孢类抗生素

阿司匹林

海鲜

花粉/尘螨

坚果

无

其他

Q12:若选择“其他”过敏史，请具体说明

填空1

Q13:是否接种了新冠疫苗加强针？

是

否

Q14:是否吸烟？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q15:是否饮酒？

从不饮酒

偶尔小酌

经常饮酒

已戒酒

Q16:平均每周运动频率

几乎不运动

1-2次

3-4次

5次及以上

Q17:常用药物名称及用法（如长期服用，请注明）

填空1

Q18:是否有固定体检的习惯？

每年一次

每两年一次

不定期

从不

Q19:最近一次体检日期

日期

Q20:如有重要体检报告或诊断证明，可在此上传

选择文件上传

Q21:紧急联系人姓名

填空1

Q22:紧急联系人电话

填空1

Q23:与紧急联系人关系

配偶

子女

父母

兄弟姐妹

朋友

其他

Q24:是否愿意在紧急情况下接受社区/医疗机构的上门健康服务？

愿意

需要考虑

不愿意

Q25:其他需要补充的健康状况或特殊说明

填空1

家庭医疗信息登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的家庭健康信息登记解决方案。帮助您收集成员基本信息、记录慢性病史与过敏史、管理紧急联系人，适合社区居民和医疗机构建立全面、精准的家庭健康档案。

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