家庭健康信息备案表

为了您的家庭成员健康管理提供更好的支持，请协助填写以下信息。我们将严格遵守隐私政策，妥善保管您的资料。

Q1:户主姓名

填空1

Q2:户主出生日期

日期

Q3:户主性别

男

女

Q4:户主身份证号码

填空1

Q5:户主联系电话

填空1

Q6:家庭常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:家庭成员数量（包括户主）

1人

2人

3人

4人

5人及以上

Q8:家庭常住成员中，是否有以下慢性病史？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

脑卒中

哮喘/慢阻肺

癌症

其他慢性病

无

Q9:家庭中是否有需要长期服药或定期复查的成员？

是

否

Q10:家庭中是否有60岁及以上的老年人？

是

否

Q11:家庭中是否有14岁及以下的儿童？

是

否

Q12:家庭中是否有孕妇或计划怀孕的成员？

是

否

Q13:家庭成员中是否有人对特定食物、药物或物质过敏？

是

否

Q14:如有过敏情况，请具体说明

填空1

Q15:家庭主要经济来源是什么？

工资收入

经营收入

退休金/养老金

其他

Q16:家庭是否参加了基本医疗保险（如城乡居民医保、职工医保）？

全部成员参加

部分成员参加

均未参加

Q17:家庭是否购买了商业健康保险？

是，已购买

否，未购买

Q18:您家庭的饮食习惯总体如何？

非常健康，注重营养均衡

比较健康

一般，偶尔高油高盐

不太健康

Q19:家庭成员中是否有人吸烟？

是，有人吸烟

否，无人吸烟

Q20:家庭成员中是否有人有规律运动的习惯（每周至少3次）？

是，大部分人有

是，少数人有

否，基本没有

Q21:您认为家庭居住环境（如采光、通风、安静程度）如何？

非常好

比较好

一般

较差

Q22:您对家庭目前的整体健康状况满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q23:过去一年内，家庭成员是否因健康问题去过急诊？

是

否

Q24:家庭是否建立了定期的健康体检习惯？

是，每年定期体检

偶尔体检

否，很少或从不体检

Q25:家庭主要成员1：姓名

填空1

Q26:家庭主要成员1：与户主关系

配偶

子女

父母

兄弟姐妹

其他亲属

Q27:家庭主要成员1：出生日期

日期

Q28:家庭主要成员1：性别

男

女

Q29:家庭主要成员1：身份证号码

填空1

Q30:家庭主要成员1：联系电话

填空1

Q31:家庭主要成员1：是否有慢性病史？

是

否

Q32:请留下一位紧急联系人的姓名及电话

填空1

家庭健康信息备案表

介绍

本模板旨在为家庭健康信息建档与管理提供标准化解决方案。帮助您系统记录成员信息、评估慢性病风险、了解生活习惯，适合社区、医疗机构和家庭用户进行全面的健康数据收集与跟踪。

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