家庭用药信息收集表

为了帮助您更好地管理家庭用药情况，保障用药安全，请根据实际情况填写以下信息。感谢您的配合！

Q1:家庭成员姓名

填空1

Q2:与您的关系

本人

配偶

子女

父母

其他亲属

Q3:目前是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病等）？

是

否

Q4:若患有慢性疾病，具体是哪些？（可多选）

高血压

糖尿病

冠心病

高血脂

哮喘/慢阻肺

关节炎

其他

Q5:目前是否正在长期服用某种药物？

是

否

Q6:请列出正在长期服用的药物名称

填空1

Q7:该药物的主要用途

填空1

Q8:该药物的用法用量（如：每日一次，每次一片）

填空1

Q9:是否有已知的药物过敏史？

是

否

不清楚

Q10:若“是”，请说明过敏的药物名称

填空1

Q11:是否在服用其他非处方药或保健品？

是，经常

是，偶尔

否

Q12:请列出近期服用过的非处方药或保健品名称

填空1

Q13:家庭药箱中是否备有急救药品（如硝酸甘油、速效救心丸等）？

是

否

不清楚

Q14:请列出家庭药箱中备有的急救药品名称

填空1

Q15:请检查并填写家庭药箱中最早过期药品的失效日期

日期

Q16:您通常如何储存药品？

专用药箱

固定抽屉/柜子

随手放置

其他

Q17:药品储存环境是否符合避光、阴凉、干燥的要求？

完全符合

基本符合

不太符合

不清楚

Q18:您是否了解所服用药品的主要副作用？

非常了解

大致了解

不太了解

完全不了解

Q19:当出现轻微不适（如感冒、腹泻）时，您通常如何处理？

自行用药

咨询医生/药师后用药

先观察，严重再就医

立即就医

Q20:您是否定期（如每半年或一年）清理家庭药箱？

是，定期清理

否，想起来才清理

从不清理

Q21:您获取安全用药知识的主要渠道是？

医生/药师

互联网搜索

药品说明书

家人朋友

其他

Q22:请为您的家庭用药安全意识打分（1分最低，5分最高）

分数

标签

Q23:您希望获得哪方面的用药指导或支持？

填空1

Q24:家庭常备药中，您认为最需要补充的是哪一类？（如：退烧药、肠胃药、外用药等）

填空1

Q25:是否愿意接受定期的用药安全提醒或知识推送？

非常愿意

可以接受

不太需要

拒绝

家庭用药信息收集表

介绍

本模板旨在提供家庭用药信息的标准化收集与管理方案。帮助您记录用药详情、排查药物过敏风险、评估药品储存状况，适合个人和家庭用于建立科学、安全的用药档案。

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