家庭饮食信息备案表

欢迎参与本次家庭饮食信息调查。本表旨在了解您家庭的日常饮食习惯与偏好，为相关健康或服务提供参考。请根据实际情况填写。

Q1:户主姓名

填空1

Q2:家庭常住人口数量

1人

2人

3人

4人

5人及以上

Q3:家庭主要用餐地点是

家中厨房/餐厅

客厅/茶几

阳台/露台

主要在餐馆或外卖

其他

Q4:您家每周平均在家烹饪几次？

0-2次

3-5次

6-7次

8次以上

Q5:家庭饮食中，以下哪些是主要蛋白质来源？（可多选）

猪肉

牛肉/羊肉

禽肉（鸡/鸭）

鱼/虾等海鲜

蛋类

豆制品（豆腐/豆浆等）

奶制品

其他

Q6:家庭平均每周食用蔬菜的频率如何？

每天都有，种类丰富

每天都有，种类较单一

每周3-5天

每周少于3天

很少吃蔬菜

Q7:家庭平均每周食用水果的频率如何？

每天都有

每周4-6次

每周1-3次

很少吃水果

几乎不吃

Q8:家庭主食的主要类型是？

精米白面为主

粗细粮搭配（如杂粮饭、全麦面）

以薯类/玉米等替代部分主食

无固定主食

Q9:家庭常用的烹饪方式有哪些？（可多选）

炒/爆炒

炖/煮/煲汤

蒸

煎/炸

凉拌

烤/焗

其他

Q10:家庭烹饪用油主要类型是？

大豆油/玉米油

花生油

菜籽油

橄榄油

调和油

猪油/牛油等动物油

其他

Q11:家庭平均每日食盐摄入量您认为？

偏咸

适中

偏淡

不确定

Q12:家庭平均每周饮用含糖饮料（如可乐、果汁饮料、奶茶）的频率？

几乎不喝

每周1-2次

每周3-4次

每周5次及以上

Q13:家庭饮用水的主要来源是？

自来水烧开

桶装/瓶装纯净水/矿泉水

社区直饮水

过滤净水器处理水

其他

Q14:家庭中有无以下特殊饮食习惯或需求的成员？（可多选）

素食者

对特定食物过敏（如海鲜、坚果）

因疾病需控制饮食（如糖尿病、高血压）

婴幼儿辅食需求

健身/增肌减脂饮食

无

Q15:家庭平均每周点外卖或外出就餐的频率？

0-1次

2-3次

4-5次

6次及以上

Q16:选择外卖或外出就餐时，主要考虑哪些因素？（可多选）

口味喜好

价格优惠

配送速度/方便

食品安全/卫生

营养健康

餐厅品牌/口碑

其他

Q17:家庭是否有定期采购/储备食物的习惯？

是，每周固定采购

是，每2-3天采购一次

否，随吃随买

主要通过线上平台订购

Q18:家庭成员中，主要负责烹饪的是谁？（例如：母亲、父亲、夫妻轮流、保姆等）

填空1

Q19:您认为您家庭的整体饮食健康程度如何？

非常健康

比较健康

一般

不太健康

非常不健康

Q20:家庭在饮食方面，未来希望改善或加强哪些方面？（可多选）

增加蔬菜水果种类和量

减少油、盐、糖的摄入

增加优质蛋白质摄入

学习更多健康烹饪方法

培养孩子良好饮食习惯

控制外卖/外食频率

增加家庭共餐时间

其他

暂无改善计划

Q21:对于社区或相关机构提供的饮食健康服务，您有哪些建议或期待？（选填）

填空1

Q22:请留下您的联系方式（电话/微信），以便在有需要时进行回访（选填）

填空1

家庭饮食信息备案表

介绍

本模板旨在提供家庭日常饮食习惯与营养摄入的标准化评估方案。帮助您收集饮食结构数据、分析营养均衡性、识别健康风险，适合营养师和社区健康机构开展家庭健康管理。

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