家庭亲属健康收集表

为了全面了解您及家人的健康状况，以便提供更精准的健康建议与关怀，请您协助填写此表。本表信息将严格保密。

Q1:填写人姓名

填空1

Q2:填写人身份

本人

配偶

子女

父母

其他亲属

Q3:填写人联系电话

填空1

Q4:填写人出生日期

日期

Q5:填写人性别

男

女

保密

Q6:填写人血型

A型

B型

AB型

O型

Rh阴性

不清楚

Q7:填写人是否有吸烟习惯

是，经常

是，偶尔

已戒烟

从不吸烟

Q8:填写人是否有规律饮酒习惯

是，经常

是，偶尔

已戒酒

从不饮酒

Q9:填写人是否患有或曾患有以下慢性疾病？（可多选）

高血压

高血脂/高胆固醇

糖尿病

冠心病

脑卒中（中风）

哮喘

慢性阻塞性肺疾病

肝炎

胃/十二指肠溃疡

肾脏疾病

甲状腺疾病

关节炎/风湿病

恶性肿瘤（癌症）

精神心理类疾病（如抑郁、焦虑）

其他

无

Q10:填写人是否有以下过敏史？（可多选）

青霉素等抗生素

头孢类抗生素

磺胺类药物

解热镇痛药（如阿司匹林、布洛芬）

食物过敏（如海鲜、坚果、牛奶）

花粉/粉尘过敏

其他

无

Q11:填写人是否有手术史

是

否

Q12:若填写人有手术史，请简述手术名称及年份

填空1

Q13:填写人是否有输血史

是

否

不清楚

Q14:填写人是否定期进行健康体检

是，每年一次

是，每两年一次

偶尔

从不

Q15:您希望为本家庭收集几位直系亲属（如配偶、父母、子女）的健康信息？

填空1

Q16:亲属1：与您的关系

填空1

Q17:亲属1：姓名

填空1

Q18:亲属1：性别

男

女

保密

Q19:亲属1：出生日期

日期

Q20:亲属1：是否健在

是

否

Q21:亲属1：是否患有或曾患有以下重大或遗传倾向疾病？（可多选）

高血压

冠心病

脑卒中（中风）

糖尿病

恶性肿瘤（癌症）

阿尔茨海默病（老年痴呆）

精神分裂症

先天性心脏病

血友病

其他遗传性疾病

不清楚

无

Q22:亲属2：与您的关系

填空1

Q23:亲属2：姓名

填空1

Q24:亲属2：性别

男

女

保密

Q25:亲属2：出生日期

日期

Q26:亲属2：是否健在

是

否

Q27:亲属2：是否患有或曾患有以下重大或遗传倾向疾病？（可多选）

高血压

冠心病

脑卒中（中风）

糖尿病

恶性肿瘤（癌症）

阿尔茨海默病（老年痴呆）

精神分裂症

先天性心脏病

血友病

其他遗传性疾病

不清楚

无

Q28:亲属3：与您的关系

填空1

Q29:亲属3：姓名

填空1

Q30:亲属3：性别

男

女

保密

Q31:亲属3：出生日期

日期

Q32:亲属3：是否健在

是

否

Q33:亲属3：是否患有或曾患有以下重大或遗传倾向疾病？（可多选）

高血压

冠心病

脑卒中（中风）

糖尿病

恶性肿瘤（癌症）

阿尔茨海默病（老年痴呆）

精神分裂症

先天性心脏病

血友病

其他遗传性疾病

不清楚

无

Q34:您家庭整体的饮食习惯偏好

偏清淡

偏油腻/重口味

偏甜食

均衡饮食

素食为主

其他

Q35:您家庭整体的运动频率

每周3次以上

每周1-2次

每月几次

很少运动

Q36:您或家人目前是否有任何特定的健康困扰或希望获得的健康建议？

填空1

家庭亲属健康收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的家庭健康信息收集解决方案。帮助您系统记录成员病史、评估遗传风险、管理生活习惯，适合个人或家庭用于建立全面的健康档案和预防保健。

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