配偶健康信息登记表

为全面了解您配偶的健康状况，以便提供更好的关怀与支持，请您协助填写此份健康信息登记表。所有信息将严格保密。

Q1:配偶姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:血型

A型

B型

O型

AB型

未知

Q7:您对配偶当前整体健康状况的总体评价是？

非常健康

比较健康

一般

比较虚弱

患有慢性疾病

Q8:配偶是否有以下慢性病史或相关症状？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病（如冠心病、心律失常）

脑血管疾病（如中风）

哮喘或慢性支气管炎

消化系统疾病（如胃溃疡、肝炎）

肾脏疾病

甲状腺疾病

过敏史（请注明过敏源）

关节炎或骨质疏松

精神类疾病（如抑郁症、焦虑症）

肿瘤病史

无上述病史

Q9:若选择“过敏史”，请具体说明过敏源（如药物、食物、花粉等）

填空1

Q10:配偶是否定期进行健康体检？

每年一次

每两年一次

偶尔

从不

Q11:最近一次全面体检的日期

日期

Q12:配偶目前是否正在服用任何长期药物？若有，请列出药品名称及用途

填空1

Q13:配偶是否有吸烟习惯？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q14:配偶是否有饮酒习惯？

从不饮酒

已戒酒

偶尔小酌

经常饮酒

Q15:配偶的平均每周运动频率是？

几乎不运动

1-2次

3-4次

5次及以上

Q16:配偶的睡眠质量如何？

很好，通常一觉到天亮

较好，偶有失眠

一般，睡眠较浅易醒

较差，经常失眠

Q17:配偶的直系亲属（父母、兄弟姐妹）中是否有以下疾病史？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

中风

肿瘤（如癌症）

精神类疾病

遗传性疾病

均无上述疾病史

不清楚

Q18:在紧急情况下，我们应优先联系谁？

您本人

其他亲属

朋友

同事

Q19:紧急联系人姓名

填空1

Q20:紧急联系人电话

填空1

Q21:请提供一家您配偶常去或信任的医院名称

填空1

Q22:该医院的地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q23:您认为配偶在健康方面最需要关注或改善的是什么？（例如：饮食、运动、压力管理、特定疾病控制等）

填空1

Q24:您是否愿意在未来接收关于健康管理、疾病预防的科普信息？

愿意

不愿意

视情况而定

Q25:其他需要补充说明的健康相关信息

填空1

Q26:如有近期重要的体检报告或诊断证明，可在此上传（可选）

选择文件上传

配偶健康信息登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的配偶健康信息收集解决方案。帮助您系统记录健康状况、评估慢病风险、追踪生活习惯，适合家庭、企业HR或社区机构为成员建立全面的个人健康档案。

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