子女健康信息备案表

为更好地了解孩子的健康状况，以便提供必要的支持与关怀，请您协助填写此表。

Q1:孩子姓名

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Q2:孩子性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码/护照号码

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Q5:血型

A型

B型

O型

AB型

未知

Q6:是否有以下过敏史？

食物过敏（如海鲜、坚果等）

药物过敏（如青霉素等）

花粉/尘螨过敏

其他过敏原

无已知过敏史

Q7:若存在过敏，请具体描述过敏原及症状

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Q8:是否患有以下慢性疾病或先天性疾病？

哮喘

先天性心脏病

癫痫

糖尿病

地中海贫血

其他遗传代谢病

无

Q9:若患有上述疾病，请简要说明病情及日常管理情况

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Q10:已完成接种的疫苗（可多选）

卡介苗

乙肝疫苗

脊髓灰质炎疫苗

百白破疫苗

麻腮风疫苗

乙脑疫苗

流脑疫苗

水痘疫苗

流感疫苗

HPV疫苗（如适用）

Q11:近期（过去一年内）是否曾住院治疗？

是

否

Q12:若曾住院，请说明原因、时间及医院名称

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Q13:是否有视力或听力方面的障碍？

视力障碍

听力障碍

均无

Q14:日常饮食有无特殊要求或禁忌？

素食

清真

不含乳糖

不含麸质

无特殊要求

Q15:请补充说明其他饮食注意事项

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Q16:日常睡眠质量如何？

很好，规律且充足

一般，偶有失眠

较差，经常入睡困难或夜醒

Q17:请评估孩子当前的整体健康状况（1为非常差，5为非常好）

分数

标签

Q18:孩子的日常主要监护人姓名

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Q19:监护人联系电话

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Q20:家庭住址

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Q21:孩子所在学校/班级

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Q22:在紧急情况下，是否授权学校/机构采取必要的医疗措施？

完全授权

仅限非侵入性急救

需先联系监护人确认

Q23:孩子平时喜爱的运动或活动

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Q24:孩子是否有特殊的心理或情绪支持需求？请简要描述

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Q25:其他您认为需要备案的健康相关信息

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Q26:请上传近期的体检报告（可选）

选择文件上传

Q27:监护人签名（确认所填信息属实）

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子女健康信息备案表

介绍

本模板旨在提供子女健康状况的标准化备案解决方案。帮助您记录基本信息、管理过敏与病史、追踪疫苗接种，适合家长、学校及医疗机构建立全面的儿童健康档案。

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