父母年龄信息收集表

您好！为了更好地了解相关情况，我们特此开展本次父母年龄信息收集。本问卷内容将严格保密，请根据您的实际情况填写。感谢您的支持与配合！

Q1:您的姓名

填空1

Q2:您是父亲、母亲还是子女本人？

父亲

母亲

子女本人

Q3:父亲的出生日期

日期

Q4:父亲目前的实际年龄（周岁）

填空1

Q5:父亲的健康状况如何？

非常健康

比较健康

一般

体弱多病

Q6:母亲的出生日期

日期

Q7:母亲目前的实际年龄（周岁）

填空1

Q8:母亲的健康状况如何？

非常健康

比较健康

一般

体弱多病

Q9:父母目前是否共同居住？

是，共同居住

否，分居两地

一方已故

Q10:父母（或其中一方）的主要居住地

省份

城市

区/县

详细地址

Q11:父母目前的退休/工作情况是？

均已退休

父亲退休，母亲在职

母亲退休，父亲在职

均仍在职

其他

Q12:您与父母的联系频率大约是？

每天

每周数次

每周一次

每月数次

每月一次或更少

Q13:父母目前主要的日常活动是？（可多选）

居家休闲

体育锻炼

社交活动

继续学习

照看孙辈

其他

Q14:父亲是否有需要长期关注的慢性疾病？（如无请填“无”）

填空1

Q15:母亲是否有需要长期关注的慢性疾病？（如无请填“无”）

填空1

Q16:父母目前是否需要定期服用药物？

是，两人都需要

是，其中一人需要

否，都不需要

Q17:父母每年的体检频率是？

每年一次及以上

每两年一次

很少体检

从不体检

Q18:父母在生活自理方面（如购物、做饭、清洁）是否需要协助？

完全自理，无需协助

基本自理，偶尔需要协助

需要较多日常协助

需要全面照护

Q19:您认为父母目前最需要哪方面的支持或关注？

身体健康管理

心理健康与陪伴

生活便利与安全

社交与娱乐活动

经济支持

其他

Q20:您认为在照顾或关心父母方面，目前遇到的最大挑战是什么？

填空1

Q21:对于父母的养老方式，您或家庭更倾向于？

居家养老

社区养老

机构养老

尚未考虑/不确定

Q22:您希望通过本次信息收集，获得哪些方面的帮助或信息？

填空1

Q23:您是否愿意接收关于中老年人健康、养老相关的资讯或活动邀请？

是，非常愿意

可以考虑

暂时不需要

Q24:您的联系电话（用于可能的后续沟通，选填）

填空1

父母年龄信息收集表

介绍

本模板旨在收集家庭成员年龄与健康状况的标准化解决方案。帮助您评估父母健康、了解养老需求、分析家庭支持，适合社区服务机构、医疗保健组织和家庭照护者进行全面的中老年关怀需求分析。

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