父母健康信息备案表

本表旨在收集您父母的健康信息，以便在需要时提供更好的关怀与支持。请根据实际情况填写。

Q1:父亲姓名

填空1

Q2:母亲姓名

填空1

Q3:父亲出生日期

日期

Q4:母亲出生日期

日期

Q5:父亲的血型是？

A型

B型

O型

AB型

未知

Q6:母亲的血型是？

A型

B型

O型

AB型

未知

Q7:父亲是否有以下慢性病史？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病（如冠心病）

脑血管疾病（如中风）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）

哮喘

关节炎

痛风

慢性肾病

无

Q8:母亲是否有以下慢性病史？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病（如冠心病）

脑血管疾病（如中风）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）

哮喘

关节炎

痛风

慢性肾病

无

Q9:父亲是否有已知的药物过敏史？

是

否

不清楚

Q10:如有，请注明过敏药物名称

填空1

Q11:母亲是否有已知的药物过敏史？

是

否

不清楚

Q12:如有，请注明过敏药物名称

填空1

Q13:父亲是否有以下手术史？（可多选）

心脏手术

关节置换术

腹部手术（如阑尾、胆囊）

肿瘤切除手术

骨折手术

其他

无

Q14:如有其他手术史，请简要说明

填空1

Q15:母亲是否有以下手术史？（可多选）

心脏手术

关节置换术

腹部手术（如阑尾、胆囊）

妇科手术

肿瘤切除手术

骨折手术

其他

无

Q16:如有其他手术史，请简要说明

填空1

Q17:父亲是否吸烟？

是，经常

是，偶尔

已戒烟

从不

Q18:父亲是否饮酒？

是，经常

是，偶尔

已戒酒

从不

Q19:母亲是否吸烟？

是，经常

是，偶尔

已戒烟

从不

Q20:母亲是否饮酒？

是，经常

是，偶尔

已戒酒

从不

Q21:父亲目前的运动习惯如何？

每周3次以上规律运动

每周1-2次运动

偶尔运动

几乎不运动

Q22:母亲目前的运动习惯如何？

每周3次以上规律运动

每周1-2次运动

偶尔运动

几乎不运动

Q23:父亲是否定期体检？

是，每年一次

是，每两年或更久一次

否

不确定

Q24:母亲是否定期体检？

是，每年一次

是，每两年或更久一次

否

不确定

Q25:父亲的直系亲属（父母、兄弟姐妹）是否有以下重大疾病史？（可多选）

癌症

心脏病

中风

糖尿病

阿尔茨海默症

其他遗传性疾病

不清楚

Q26:母亲的直系亲属（父母、兄弟姐妹）是否有以下重大疾病史？（可多选）

癌症

心脏病

中风

糖尿病

阿尔茨海默症

其他遗传性疾病

不清楚

Q27:父亲目前正在长期服用的药物（如有，请列出药品名称和服用目的）

填空1

Q28:母亲目前正在长期服用的药物（如有，请列出药品名称和服用目的）

填空1

Q29:父亲是否有接种流感疫苗的习惯？

是，每年接种

偶尔接种

从不接种

不确定

Q30:母亲是否有接种流感疫苗的习惯？

是，每年接种

偶尔接种

从不接种

不确定

Q31:其他需要补充的健康状况或特殊情况说明

填空1

父母健康信息备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的父母健康信息收集方案。帮助您记录病史、管理药物、评估生活习惯，适合子女为长辈建立全面的个人健康档案。

标签

关于

1天内

更新

0

频次

31

题目数

分享

问卷网

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷