岳父母信息备案表

为完善家庭信息档案，请协助填写岳父母的相关信息。以下所有信息仅用于内部备案，我们将严格保密。

Q1:岳父姓名

填空1

Q2:岳母姓名

填空1

Q3:岳父健康状况

良好

一般

有慢性病需长期服药

行动不便

其他

Q4:岳母健康状况

良好

一般

有慢性病需长期服药

行动不便

其他

Q5:岳父联系电话（手机）

填空1

Q6:岳母联系电话（手机）

填空1

Q7:岳父的常住地类型

与子女同住

自有住房独居

养老机构

其他

Q8:岳母的常住地类型

与子女同住

自有住房独居

养老机构

其他

Q9:岳父母常住地址（如不与子女同住）

省份

城市

区/县

详细地址

Q10:岳父出生日期

日期

Q11:岳母出生日期

日期

Q12:岳父主要经济来源

退休金/养老金

子女赡养

个人储蓄/投资

兼职或工作收入

其他

Q13:岳母主要经济来源

退休金/养老金

子女赡养

个人储蓄/投资

兼职或工作收入

其他

Q14:岳父母有哪些兴趣爱好或日常活动？

读书看报

运动健身（如散步、太极）

棋牌娱乐

旅游

养花种草

看电视/听广播

社区活动

其他

Q15:紧急情况下，首选联系人是？

配偶（岳父/岳母）

填写人（女婿/女儿）

其他子女

亲友/邻居

社区/居委会

Q16:首选联系人的姓名

填空1

Q17:首选联系人的联系电话

填空1

Q18:岳父的常用交通工具

步行

自行车/电动自行车

公共交通（公交/地铁）

子女接送

出租车/网约车

自驾

其他

Q19:岳母的常用交通工具

步行

自行车/电动自行车

公共交通（公交/地铁）

子女接送

出租车/网约车

自驾

其他

Q20:岳父母是否需要定期医疗协助？（如定期复诊、取药等）

是，需要定期医院复诊

是，需要协助购买药品

是，需要居家护理

否，目前可以自理

其他

Q21:岳父的常用药物名称（如无请填“无”）

填空1

Q22:岳母的常用药物名称（如无请填“无”）

填空1

Q23:岳父是否有药物或食物过敏史？

是

否

不确定

Q24:岳母是否有药物或食物过敏史？

是

否

不确定

Q25:过敏原详情（如有）

填空1

Q26:岳父的医保类型

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

公费医疗

商业医疗保险

其他

无

Q27:岳母的医保类型

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

公费医疗

商业医疗保险

其他

无

Q28:其他需要补充说明的家庭情况或特殊需求

填空1

岳父母信息备案表

介绍

本模板旨在提供岳父母信息备案的标准化解决方案。帮助您记录健康状况、管理联系方式、设置紧急联络人，适合家庭成员或相关机构建立完善的老人信息档案。

标签

关于

1天内

更新

0

频次

28

题目数

分享

问卷网

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷