扶养人信息收集表

为完善家庭扶养关系档案，请填写以下信息，所有信息将严格保密。

Q1:被扶养人姓名

填空1

Q2:被扶养人性别

男

女

Q3:被扶养人出生日期

日期

Q4:被扶养人与您的关系

子女

父母

配偶

兄弟姐妹

祖父母/外祖父母

其他亲属

Q5:被扶养人身份证号码

填空1

Q6:被扶养人目前健康状况

健康

一般

患有慢性疾病

残疾

其他

Q7:若被扶养人患病或残疾，请说明具体情况

填空1

Q8:被扶养人目前生活自理能力

完全自理

部分需要协助

完全需要照料

Q9:被扶养人目前居住情况

与您同住

独自居住

入住养老/福利机构

与其他亲属同住

Q10:被扶养人现居住地址（如与您不同）

省份

城市

区/县

详细地址

Q11:被扶养人主要经济来源

填空1

Q12:您是否为被扶养人的法定扶养人？

是

否

Q13:您的姓名

填空1

Q14:您的身份证号码

填空1

Q15:您与被扶养人的关系

填空1

Q16:您的联系电话

填空1

Q17:您的电子邮箱

填空1

Q18:您的现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q19:您的扶养方式

提供全部生活费

提供部分生活费

提供住所

提供医疗支持

精神慰藉与日常照料

多种方式结合

Q20:您每月为被扶养人提供的扶养费用（人民币）

填空1

Q21:扶养费用支付方式

现金

银行转账

其他

Q22:开始承担扶养义务的日期

日期

Q23:是否有其他共同扶养人？

是，且已协商一致

是，但未明确责任

否，由我独自承担

Q24:其他共同扶养人姓名及关系

填空1

Q25:被扶养人是否享有社会保险或商业保险？

有基本医疗保险

有养老保险

有商业保险

无任何保险

Q26:保险名称及保单号（如有）

填空1

Q27:请上传被扶养人身份证复印件

选择文件上传

Q28:请上传能证明您与被扶养人关系的材料（如户口本、出生证明等）

选择文件上传

Q29:其他需要说明的关于扶养的情况

填空1

Q30:承诺人签名（我承诺以上所填信息真实有效）

填空1

扶养人信息收集表

介绍

本模板旨在提供家庭扶养关系信息收集的标准化解决方案。帮助您记录被扶养人详情、明确扶养责任、归档证明材料，适合家庭、社区及民政部门建立和管理扶养关系档案。

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