家庭亲友信息收集表

Q1:您的姓名

Q2:您与家庭主要成员的沟通频率是？

Q3:您与亲友之间通常会通过哪些方式联系？（可多选）

Q4:您父亲的全名

Q5:您父亲的出生日期

Q6:您母亲的姓名

Q7:您母亲的出生日期

Q8:您的家庭结构属于以下哪种？

Q9:您目前的主要居住地址

Q10:您目前与谁同住？

Q11:家庭聚会通常会庆祝哪些节日或纪念日？（可多选）

Q12:您最亲密的兄弟姐妹的姓名

Q13:您最亲密的兄弟姐妹的联系电话

Q14:您最亲密的（非亲属）朋友的姓名

Q15:您与这位朋友认识多久了？

Q16:总体而言，您对当前家庭关系的满意度如何？（1分为非常不满意，5分为非常满意）

Q17:请写下您的一位紧急联系人的姓名（非父母）

Q18:请写下这位紧急联系人的联系电话

Q19:您与这位紧急联系人的关系是？

Q20:在遇到困难时，您通常会优先向谁寻求帮助？（可多选）

Q21:您认为亲友支持对您个人幸福感的影响程度是？

Q22:请列举一项您的家庭或亲友圈中特有的传统或习惯

Q23:您希望未来在哪些方面加强与亲友的联系？

Q24:您父母或主要亲属的常住地址（可选）

Q25:您是否有其他希望我们了解的关于您家庭或亲友的重要信息？