家庭邻里信息备案表

尊敬的居民，您好！为完善社区基础信息，提升社区管理与服务水平，现开展家庭邻里信息备案工作。请您根据实际情况填写，所有信息将严格保密，仅用于社区内部管理与服务。感谢您的支持与配合！

Q1:户主姓名

填空1

Q2:户主性别

男

女

Q3:户主联系电话

填空1

Q4:家庭详细住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q5:房屋性质

自有产权

租赁

其他

Q6:常住人口数量

1人

2人

3人

4人

5人及以上

Q7:同住家庭成员关系（可多选）

配偶

子女

父母

兄弟姐妹

其他亲属

非亲属

Q8:是否有60岁以上老人同住

是

否

Q9:是否有14岁以下儿童同住

是

否

Q10:是否有需要特殊照顾的成员（如残障人士、重病患者）

是

否

Q11:紧急联系人姓名

填空1

Q12:紧急联系人电话

填空1

Q13:与紧急联系人关系

子女

配偶

父母

兄弟姐妹

朋友

其他

Q14:您对楼上楼下邻居是否熟悉？

非常熟悉，经常来往

比较熟悉，偶尔交流

一般，认识但不熟

不熟悉，很少接触

Q15:您对同楼层邻居是否熟悉？

非常熟悉，经常来往

比较熟悉，偶尔交流

一般，认识但不熟

不熟悉，很少接触

Q16:您主要通过何种方式与邻居交流？（可多选）

日常碰面

社区/楼栋微信群

社区活动

互相帮助（如代收快递）

几乎没有交流

Q17:您是否愿意参与社区组织的邻里活动（如节日聚会、兴趣小组）？

非常愿意

视情况而定

不太愿意

完全不感兴趣

Q18:您希望社区在邻里关系方面提供哪些支持？（可多选）

组织更多交流活动

建立楼栋互助机制

提供矛盾调解服务

加强公共空间管理

其他

Q19:您认为当前邻里关系整体状况如何？

非常和谐

比较和谐

一般

关系淡漠

存在矛盾

Q20:您对改善邻里关系或社区服务有何具体建议？

填空1

Q21:家中是否有饲养宠物？

是

否

Q22:如饲养宠物，请说明宠物种类（如：狗、猫等）

填空1

Q23:您认为宠物饲养是否对邻里关系产生影响？

积极影响（如增进交流）

无明显影响

偶尔有困扰（如噪音、卫生）

其他

Q24:您家中是否有车辆？

是

否

Q25:车辆主要停放位置

自有车位/车库

小区公共车位

小区外

其他

Q26:您是否了解本楼栋的消防安全通道位置？

非常清楚

大致了解

不太清楚

完全不知道

Q27:您是否愿意在紧急情况下为邻居（如独居老人）提供必要帮助？

非常愿意

视情况而定

不太愿意

不清楚

家庭邻里信息备案表

介绍

本模板旨在为社区管理者提供标准化的家庭与邻里信息收集方案。帮助您完善居民档案、评估邻里关系现状、识别特殊关怀需求，适合街道、居委会及物业公司开展精细化的社区管理与服务提升工作。

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