家庭完整信息收集表

为了全面了解您的家庭情况，以便提供更精准的服务，请您协助填写以下信息。

Q1:户主姓名

填空1

Q2:户主性别

男

女

Q3:户主出生日期

日期

Q4:户主身份证号码

填空1

Q5:户主联系电话

填空1

Q6:家庭常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:房屋产权性质

自有产权

租赁

单位宿舍

其他

Q8:家庭常住人口数量

1人

2人

3人

4人

5人及以上

Q9:家庭成员关系（可多选）

配偶

子女

父母

（外）祖父母

兄弟姐妹

其他亲属

Q10:家庭主要收入来源

填空1

Q11:家庭月收入范围

3000元以下

3000-8000元

8000-15000元

15000-30000元

30000元以上

Q12:家庭是否有私家车

是

否

Q13:家庭是否有宠物

是

否

Q14:家庭成员健康状况（可多选）

全部健康

有慢性病（如高血压、糖尿病）

有重大疾病史

有残疾人士

有需要长期照料的老人

Q15:家庭主要使用的语言

普通话

方言

少数民族语言

其他

Q16:家庭主要娱乐活动（可多选）

看电视/电影

阅读

运动健身

旅游

棋牌游戏

其他

Q17:家庭平均每月外出就餐频率

几乎不

1-3次

4-6次

7次及以上

Q18:家庭平均每月网购频率

几乎不

1-3次

4-6次

7次及以上

Q19:对社区/物业服务的总体满意度

非常满意

满意

一般

不满意

非常不满意

Q20:家庭目前面临的主要困难或需求

填空1

Q21:是否愿意参与社区志愿活动

非常愿意

视情况而定

不愿意

Q22:紧急联系人姓名

填空1

Q23:紧急联系人电话

填空1

Q24:与紧急联系人的关系

填空1

家庭完整信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的家庭信息收集解决方案。帮助您高效采集住户资料、了解家庭结构、评估服务需求，适合社区、物业及政府部门建立完善的居民档案和提供精准服务。

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