居住证地址信息收集表

为准确登记您的居住信息，以便办理相关手续，请您如实填写以下内容。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:当前居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:居住地址类型

自有住房

租赁住房

单位宿舍

亲友住房

其他

Q8:房东/户主姓名（如为租赁或亲友住房）

填空1

Q9:房东/户主联系电话（如为租赁或亲友住房）

填空1

Q10:入住起始日期

日期

Q11:居住时长预计

6个月以下

6个月至1年

1年至3年

3年以上

Q12:是否为本市户籍

是

否

Q13:户籍所在地（若非本市户籍）

填空1

Q14:申请居住证的主要用途

子女入学

考取驾照

办理护照/签证

申请公租房

其他公共服务

其他

Q15:您希望通过此地址接收哪些通知或服务？

社区活动通知

政策宣传

安全提醒

医疗健康服务

其他

Q16:工作单位名称

填空1

Q17:工作单位地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q18:紧急联系人关系

配偶

父母

子女

兄弟姐妹

朋友

同事

Q19:紧急联系人姓名

填空1

Q20:紧急联系人电话

填空1

Q21:您是否了解本社区/街道的网格员或管理人员？

是，并认识

知道但不太熟

不清楚

Q22:网格员/管理员姓名（如了解）

填空1

Q23:请上传房屋租赁合同或居住证明（如适用）

选择文件上传

Q24:请上传身份证正反面照片

选择文件上传

Q25:信息填写是否完整、真实？

是

否

Q26:请在此处签名确认

填空1

居住证地址信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的居住证地址信息收集解决方案。帮助您准确登记居住信息、高效办理相关手续、便捷获取社区服务，适合社区、街道及政府相关部门进行流动人口管理和公共服务对接。

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