疫苗证备案表

Q1:您的姓名

Q2:性别

Q3:出生日期

Q4:身份证号码

Q5:联系电话

Q6:现居住地址

Q7:您是否已接种过新冠疫苗？

Q8:新冠疫苗第一剂接种日期

Q9:新冠疫苗第一剂接种地点

Q10:新冠疫苗第一剂接种品牌

Q11:新冠疫苗第二剂接种日期

Q12:新冠疫苗第二剂接种地点

Q13:新冠疫苗第二剂接种品牌

Q14:您是否接种过加强针（第三剂）？

Q15:新冠疫苗加强针接种日期

Q16:新冠疫苗加强针接种地点

Q17:新冠疫苗加强针接种品牌

Q18:您是否接种过流感疫苗？

Q19:最近一次流感疫苗接种日期

Q20:您是否接种过乙肝疫苗？

Q21:您是否接种过HPV疫苗？

Q22:您是否有已知的疫苗过敏史？

Q23:如有过敏史，请具体说明

Q24:您是否有慢性病史（如高血压、糖尿病等）？

Q25:如有慢性病史，请具体说明

Q26:请上传您的健康码截图

Q27:请上传您的疫苗接种凭证照片

Q28:其他需要说明的情况（如无，请填“无”）