肄业证收集表

本表旨在收集肄业证书相关信息，以便归档和核实。请根据您的实际情况如实填写。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您肄业的学校类型

小学

初中

高中

中等职业学校

大学专科

大学本科

硕士研究生

博士研究生

其他

Q8:肄业学校全称

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Q9:肄业证书上的专业或学习方向

有明确专业/方向

无明确专业/方向（如基础教育阶段）

不适用

Q10:若上一题选择“有明确专业/方向”，请填写具体专业名称

填空1

Q11:入学年份

日期

Q12:肄业年份

日期

Q13:肄业的主要原因

个人原因（如健康、家庭、经济等）

学业原因（如成绩未达标、考试未通过等）

学校原因（如学校停办、专业调整等）

其他

Q14:请简要说明肄业的具体情况（可选）

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Q15:肄业证书的保存状态

原件完好保存

原件有破损或污渍

仅存复印件或扫描件

原件已遗失

Q16:请上传肄业证书的清晰照片或扫描件（支持JPG, PNG, PDF格式）

选择文件上传

Q17:上传的文件是否为原件

是

否（为复印件或扫描件）

Q18:您目前是否持有该肄业证书的原件

是

否

Q19:若目前不持有原件，请说明原因

填空1

Q20:您此次提交肄业证书信息的主要用途

个人档案存档

升学或进修申请

就业或职业资格认证

其他证明材料补充

其他

Q21:若用途为“其他”，请具体说明

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Q22:是否需要我们出具收到此信息的回执或证明

需要

不需要

Q23:接收回执或证明的电子邮箱

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Q24:您是否授权我们向原肄业学校核实相关信息

是

否

Q25:紧急联系人姓名

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Q26:紧急联系人电话

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Q27:与紧急联系人的关系

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Q28:请评价本次信息收集过程的便利程度（1分为非常不便，5分为非常便利）

分数

标签

Q29:您对本信息收集表或流程的其他意见或建议（可选）

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肄业证收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的肄业证书信息收集解决方案。帮助您高效归档证书信息、核实个人学籍档案、支持升学或就业材料准备，适合学校、档案管理机构及相关单位规范管理肄业人员信息。

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