残疾证登记表

您好，本表用于收集您的相关信息，以便为您办理残疾证。请根据您的实际情况如实填写。所有信息将严格保密。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:户籍地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:民族

汉族

蒙古族

回族

藏族

维吾尔族

苗族

彝族

壮族

布依族

朝鲜族

满族

侗族

瑶族

白族

土家族

哈尼族

哈萨克族

傣族

黎族

傈僳族

佤族

畲族

高山族

拉祜族

水族

东乡族

纳西族

景颇族

柯尔克孜族

土族

达斡尔族

仫佬族

羌族

布朗族

撒拉族

毛南族

仡佬族

锡伯族

阿昌族

普米族

塔吉克族

怒族

乌孜别克族

俄罗斯族

鄂温克族

德昂族

保安族

裕固族

京族

塔塔尔族

独龙族

鄂伦春族

赫哲族

门巴族

珞巴族

基诺族

其他

Q9:政治面貌

中共党员

中共预备党员

共青团员

民革会员

民盟盟员

民建会员

民进会员

农工党党员

致公党党员

九三学社社员

台盟盟员

无党派人士

群众

Q10:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q11:文化程度

文盲或半文盲

小学

初中

高中/中专/技校

大学专科

大学本科

硕士研究生及以上

Q12:就业状况

在业

离退休

在校学生

未就业

其他

Q13:您属于哪一类残疾人？

视力残疾

听力残疾

言语残疾

肢体残疾

智力残疾

精神残疾

多重残疾

Q14:残疾等级

一级

二级

三级

四级

未定级

Q15:致残时间

日期

Q16:致残原因

填空1

Q17:是否持有旧版残疾证

是

否

Q18:旧残疾证编号

填空1

Q19:是否享受残疾人相关福利补贴

是

否

Q20:您目前有哪些康复需求？（可多选）

医疗康复

辅助器具适配

功能训练

心理疏导

社会适应能力训练

职业康复

其他

Q21:主要生活来源

个人收入

家庭供养

离退休金/养老金

低保金

其他补贴

其他

Q22:监护人姓名（如无，请填“无”）

填空1

Q23:监护人联系电话

填空1

Q24:与监护人关系

父母

配偶

子女

兄弟姐妹

其他亲属

其他

Q25:请上传本人近期二寸免冠白底彩色照片

选择文件上传

Q26:请上传身份证正反面扫描件

选择文件上传

Q27:请上传相关病历或医学诊断证明

选择文件上传

Q28:申请人签名（或按手印）

填空1

Q29:申请日期

日期

残疾证登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的残疾证申请信息收集解决方案。帮助您高效登记个人信息、准确评估残疾状况、全面了解康复需求，适合残联、民政部门和社区服务机构规范办理残疾人证件及福利申请。

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