残疾等级收集表

本表旨在收集与评估残疾状况相关的信息，以便提供更精准的支持与服务。请根据您的实际情况如实填写。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您是否持有《中华人民共和国残疾人证》？

是

否

Q8:您的残疾类别属于以下哪一类？

视力残疾

听力残疾

言语残疾

肢体残疾

智力残疾

精神残疾

多重残疾

Q9:您目前的残疾等级是？

一级（极重度）

二级（重度）

三级（中度）

四级（轻度）

尚未评定

Q10:残疾等级评定日期

日期

Q11:残疾证编号

填空1

Q12:导致残疾的主要原因是什么？

先天性疾病

后天疾病

意外伤害

职业病

其他

Q13:残疾发生或确诊的大致时间

日期

Q14:您目前在以下哪些方面存在困难？（可多选）

行走/移动

自理（穿衣、进食等）

交流沟通

学习与工作

社会参与

心理适应

其他

Q15:您对目前生活自理能力的满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q16:您是否需要使用辅助器具？

是，经常使用

是，偶尔使用

否，不需要

需要但尚未配备

Q17:如使用辅助器具，请说明主要类型（例如：轮椅、助听器、假肢等）

填空1

Q18:您目前的主要生活来源是？

工作收入

家庭供养

社会救助/低保

残疾人补贴

其他

Q19:您目前是否在职或接受职业技能培训？

在职

待业

退休

在校学生

接受培训中

其他

Q20:您希望获得哪些方面的支持或服务？（可多选）

康复训练

辅助器具适配

就业支持

心理辅导

无障碍环境改造

文化娱乐活动

政策咨询

其他

Q21:您有多大可能向有类似情况的朋友推荐我们提供的服务？（0分完全不可能，10分极有可能）

选项1

Q22:您是否愿意接受后续的跟踪回访？

愿意

需要考虑

不愿意

Q23:您的紧急联系人姓名

填空1

Q24:紧急联系人电话

填空1

Q25:其他需要说明的情况或特殊需求

填空1

残疾等级收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的残疾人信息收集与评估解决方案。帮助您收集个人基本信息、评定残疾等级、识别服务需求，适合残联、社区服务机构和社会工作者开展精准的帮扶与支持工作。

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