五保户证登记表

您好，为完善五保户信息档案并提供精准服务，请如实填写以下信息。感谢您的配合。

Q1:申请人姓名

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Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

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Q5:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q6:联系电话

填空1

Q7:户籍所在地

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q9:是否与户籍所在地一致

是

否

Q10:文化程度

填空1

Q11:劳动能力状况

完全丧失

部分丧失

有劳动能力

Q12:主要致困原因

填空1

Q13:享受五保待遇类型

保吃

保穿

保住

保医

保葬（教）

Q14:主要收入来源

填空1

Q15:年收入金额（元）

填空1

Q16:住房类型

自有住房

租赁住房

借住

其他

Q17:住房安全状况

安全

一般

危房

Q18:监护人姓名（如有）

填空1

Q19:监护人联系电话

填空1

Q20:与申请人关系

填空1

Q21:是否参加城乡居民基本医疗保险

是

否

Q22:是否参加城乡居民基本养老保险

是

否

Q23:定点就医医院名称

填空1

Q24:主要社会关系及联系方式

填空1

Q25:申请村（居）委会意见

填空1

Q26:申请日期

日期

Q27:请上传身份证复印件

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Q28:请上传户口簿复印件

选择文件上传

Q29:请上传近期一寸免冠照片

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五保户证登记表

介绍

本模板旨在提供五保户信息档案的标准化登记解决方案。帮助您高效采集个人基础信息、准确评估生活保障需求、规范管理审批流程，适合村（居）委会、民政部门和社工机构为特困人员提供精准的社会救助服务。

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