片区信息收集表

欢迎参与本次片区信息收集，您的宝贵信息将帮助我们更好地了解区域情况，优化服务与资源配置。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:您的性别

男

女

不愿透露

Q3:您的联系电话

填空1

Q4:您的详细居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q5:您在片区居住的时长

1年以下

1-3年

3-5年

5-10年

10年以上

Q6:您主要使用哪些社区/公共服务设施？（可多选）

社区卫生服务中心

社区活动中心/老年之家

公共图书馆

公园/绿地

运动场/健身器材

菜市场/超市

其他

Q7:您对片区公共卫生（如垃圾清运、公共厕所清洁）的满意度如何？

分数

标签

Q8:您认为片区目前最需要改善的方面是？

环境卫生

治安管理

交通出行

公共设施

绿化景观

社区活动

其他

Q9:请具体描述上题中您提到的需要改善的方面

填空1

Q10:您通常通过哪些渠道获取片区通知或活动信息？（可多选）

社区公告栏

业主/居民微信群

社区工作人员通知

邻居口口相传

社区公众号/APP

其他

Q11:您是否愿意参与社区组织的志愿服务或活动？

非常愿意

视情况而定

不太愿意

完全不感兴趣

Q12:如果您愿意参与志愿服务，您比较感兴趣的领域是？（如环保、助老、活动组织等）

填空1

Q13:您家中有60岁以上的老年人吗？

有，且共同居住

有，但未共同居住

没有

Q14:您认为可以为片区老年人提供哪些支持服务？（可多选）

定期健康检查

送餐/助餐服务

文化娱乐活动

上门维修/家政

智能手机使用教学

其他

Q15:您家中有12岁以下的儿童吗？

有

没有

Q16:您认为可以为片区儿童及家庭提供哪些支持服务？（可多选）

课后托管

亲子活动

儿童游乐设施

家庭教育讲座

安全知识培训

其他

Q17:请用0-10分评价您向朋友或同事推荐居住在本片区的可能性

选项1

Q18:您对片区未来发展的最大期望是？

环境更优美宜居

邻里关系更和谐

生活配套更完善

交通出行更便利

社区文化更丰富

其他

Q19:请留下您对片区建设与管理的其他具体意见或建议

填空1

Q20:您是否愿意接受后续的深入访谈或参与焦点小组讨论？

愿意，可以留下联系方式

暂不考虑

Q21:如果愿意接受后续联系，请留下您的微信号或备用联系电话

填空1

片区信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的片区居民信息与需求收集方案。帮助您了解居民构成、评估公共设施使用情况、收集社区改进意见，适合街道、社区及物业公司开展精准的社区治理与服务优化。

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