轨迹信息备案表

为便于进行轨迹信息备案，请您如实填写以下内容。所有信息将严格保密。

Q1:备案人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:身份证号码

填空1

Q4:联系电话

填空1

Q5:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:您本次备案的主要轨迹类型是？

差旅出行

日常通勤

休闲旅游

就医探访

其他活动

Q7:轨迹起始日期

日期

Q8:轨迹结束日期

日期

Q9:本次轨迹涉及的主要交通工具（可多选）

飞机

火车/高铁

长途客车

私家车

出租车/网约车

公交车

地铁

轮船

其他

Q10:轨迹主要目的地（城市/区县）

填空1

Q11:具体到访地点（如酒店、单位、小区名称等）

填空1

Q12:在轨迹期间，您是否出现发热、咳嗽等症状？

是

否

不确定

Q13:您是否已完成当前要求的健康监测或核酸检测？

是

否

不适用

Q14:同行人员姓名及关系（如无，请填“无”）

填空1

Q15:您在轨迹期间主要进行的活动（可多选）

办公

会议

购物

就餐

住宿

观光

探亲访友

就医

其他

Q16:紧急联系人姓名

填空1

Q17:紧急联系人电话

填空1

Q18:您是否同意以上填报信息真实准确？

是

否

Q19:请确认签名

填空1

轨迹信息备案表

介绍

本模板旨在提供个人行程轨迹信息的标准化备案解决方案。帮助您记录出行详情、申报健康状况、管理接触信息，适合社区、单位及交通部门开展精准的流行病学调查与防控管理。

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