旅居史信息收集表

为协助相关部门进行流行病学调查与健康管理，请如实填写您的近期旅居史信息。感谢您的配合。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:手机号码

填空1

Q6:当前常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您在过去14天内是否有国内/外旅居史？

是，有国内旅居史

是，有国外旅居史

是，两者皆有

否，无旅居史

Q8:请填写最近一次离开常住地的日期

日期

Q9:请填写最近一次离开常住地时的目的地（城市/国家）

填空1

Q10:请填写最近一次离开常住地时的交通方式（如：飞机、火车、自驾等）

填空1

Q11:请填写最近一次离开常住地时的具体航班号、车次或车牌号

填空1

Q12:请填写最近一次返回常住地的日期

日期

Q13:请填写最近一次返回常住地时的交通方式

填空1

Q14:请填写最近一次返回常住地时的具体航班号、车次或车牌号

填空1

Q15:在过去14天内，您是否到访过以下场所？

医疗机构

大型商超/市场

餐厅/食堂

酒店/宾馆

娱乐场所（KTV、影院等）

公共交通工具（地铁、公交等）

学校/培训机构

其他

均未到访

Q16:您当前是否有发热、咳嗽、乏力、咽痛、嗅觉味觉减退等症状？

是

否

不确定

Q17:您是否在过去14天内被判定为确诊病例或无症状感染者的密切接触者？

是

否

不清楚

Q18:您是否已完成新冠疫苗全程接种？

已完成

未完成

未接种

Q19:若已完成接种，请填写最后一剂接种日期

日期

Q20:您在过去14天内是否进行过核酸检测？

是，且结果为阴性

是，且结果为阳性

是，结果未出

否

Q21:若进行过核酸检测，请填写最近一次检测日期

日期

Q22:若进行过核酸检测，请填写检测机构名称

填空1

Q23:您是否同意在必要时，授权相关部门核实您的行程信息？

同意

不同意

Q24:紧急联系人姓名

填空1

Q25:紧急联系人电话

填空1

Q26:本人承诺以上信息真实准确

填空1

旅居史信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的个人旅居史与健康信息收集方案。帮助您快速收集行程轨迹、评估健康风险、核实接触情况，适合社区、单位及医疗机构用于开展精准的流行病学调查与健康监测。

标签

关于

1周前

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷

旅居史信息收集表

相关推荐